应用腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损体会
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作者: 姚明山
（河南省新乡市河南宏力医院整形科 453400）
【摘要】目的：探讨腹直肌肌皮瓣在修复胸壁缺损中的应用。方法：2005年4月-2010年5月对乳腺癌术后放射性溃疡、胸壁热压伤、胸壁肿瘤患者，采用单蒂腹直肌肌皮瓣移植修复13例。结果： 13例腹直肌肌瓣移植病例中，1例皮瓣边缘皮肤青紫出现水泡， 1例皮瓣远端皮肤约0.8cm*2.5cm坏死，2例腹部切口有轻度脂肪液化，经换药治疗后治愈，其余皮瓣均成活良好，随访0.5―2年，皮瓣色泽、质地、弹性良好，修复满意。结论：腹直肌肌皮瓣血运可靠，是修复胸壁严重缺损的理想选择，是一种有效，简单和安全的方法。
【关键词】胸壁缺损;腹直肌肌皮瓣;修复
【中图分类号】R816.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0076-01
乳癌术后放射性溃疡、胸壁热压伤及胸壁肿瘤患者，其局部组织损伤深范围大，导致骨组织等外露，治疗困难。术者于2005年4月-2010年5月应用单蒂腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损13例，皮瓣均成活，修复满意。报道如下。
1临床资料
本组患者13例，其中男性3例，女性10例；年龄21～62岁；乳癌术后放射性溃疡7例，热压伤4例，胸壁肿瘤2例；病损范围涉及肋骨或胸骨；胸壁损伤范围最大面积为17.5cmX14cm，最小范围为8.0cmX6.5cm；放射性溃疡创面基底肉芽组织苍白老化，边缘为瘢痕组织。热压伤创面可见黑色焦痂，部分创面液化有脓性分泌物。
2手术方法
2.1.1 切除病损:将放射性溃疡创面及边缘瘢痕组织、热压伤所致坏死组织、胸壁肿瘤组织尽可能彻底切除，如肋骨、软骨或胸骨受损一并切除，注意保护胸廓内动脉、胸膜，防止其损伤并尽量保留胸膜，必要时行补片修补壁层胸膜缺损。手术后的创面给予3%双氧水、生理盐水冲洗3遍，然后应用0.5%碘伏湿纱布湿敷10分钟，使创面达最大程度清洁，以保证移植皮瓣的成活。
2.1.2皮瓣切取与转移:术前用超声多普勒血流仪探测腹甓上动脉及肌皮穿支进行体表定位［1］，有利于对手术适应症和对使用肌皮瓣的血供类型的选择，设计以健侧腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣。根据创面大小及形状在中下腹部区域设计梭形的横形或纵形的腹直肌肌皮瓣，并根据蒂的长度调整皮瓣位置的高低，设计时皮瓣切取范围边缘应大于创面2～3cm。沿设计切开皮肤、皮下组织，纵形肌皮瓣直接切开腹直肌前鞘，横行肌皮瓣在腹外斜肌浅面掀起皮瓣至为蒂的腹直肌内、外缘并切开前鞘的两侧。在腹直肌深面与后鞘间钝性分离，在肌皮瓣下缘切断腹直肌、腹壁下动静脉并给予结扎动静脉，由远端向近端分离、掀起皮瓣，边分离边做皮肤与肌肉的暂时性缝合固定，防止肌皮穿支受损，直至分离到肌皮瓣的蒂部［1］，形成腹直肌肌皮瓣。肌皮瓣通过皮下隧道转移至创面上，边缘缝合。肌皮瓣转移过程中为避免蒂部扭曲受压，将蒂部皮肤切开明视转移至创面上［2］。腹部供区腹直肌前鞘直接拉拢缝合，前鞘处腹壁薄弱处行补片修补，防止形成腹疝。供区创面直接缝合。腹部及胸部皮瓣下各放置一根负压引流管引流，术区适当加压包扎。
3 结果
应用单蒂腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损13例患者。其中1例皮瓣边缘皮肤青紫出现水泡， 1例皮瓣远端皮肤约0.8cm*3.5cm坏死，2例腹部切口有轻度脂肪液化，经换药治疗后治愈。其余皮瓣均成活良好，随访0.5―2年，皮瓣色泽、质地、弹性、外观良好，修复满意。
4讨论
乳癌放疗后放射损伤引起胸壁组织进行性血供障碍,发生渐进性退变和坏死,易并发细菌感染，加重组织坏死，一旦形成溃疡，则很难愈合；热压伤由于胸壁组织受压且高温长时间作用致使胸壁组织严重损伤，胸壁肿瘤使深层组织被浸润，两者损伤范围广且深。上述损伤常伴有胸壁肌肉坏死，肋骨、软骨或胸骨外露甚至坏死，植皮或局部皮瓣无法修复，治疗时需用血运良好的肌皮瓣转移覆盖方能修复创面。手术时切除范围要彻底，将坏死、变性软组织或骨组织等尽可能切除，否则由于其血运差造成转移来的肌皮瓣与之缝合后无法愈合。
腹直肌肌皮瓣因血管蒂恒定、组织量丰富、抗感染力强，、切取的皮瓣面积大，易于成活，为修复组织大面积深度缺损提供了良好选择［2］，本组病例均采用了带蒂的对侧腹直肌肌皮瓣修复胸壁创面。只有采用血运丰富的肌皮瓣覆盖创面、充填缺损、消灭死腔，改善局部营养状况，才促进创面的愈合，便于间生态组织的恢复和坏死组织的清除（生物性清除），保持愈合后病情稳定［3］。根据创面大小及形状设计皮瓣为横行或纵形，切取时皮瓣范围要大创面10%左右，防止皮瓣张力过大，导致皮瓣血运障碍而坏死［4］。切取皮瓣后腹壁薄弱时行补片修补，防止腹壁疝形成。术后应常规放置负压引流管，并保持引流通畅。供区可直接拉拢缝合，手术方便，无需变换体位。现在腹直肌肌皮瓣已成为临床上最常采用的修复胸壁深层组织缺损的方法。
参考文献
［1］ 邢新.皮瓣移植实例彩色图谱［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社.2004,147.
［2］王彪，庄福连，陈祥锦等.乳腺癌术后单蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房再造［J］.中国美容医学,2008,17（11）, 1580.
［3］ 于大志，江华，党瑞山等.腹直肌肌皮瓣的应用解剖及其肌内神经分布［J］.解剖学杂志,2007,30（6）,778.
［4］孙中生，罗盛康，唐志荣等.乳腺癌改良根治下腹横行腹直肌肌皮瓣一期乳房再造之探讨［J］.临床医药实践杂志,2007,（16）6,415.
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