妇科腹腔镜手术并发症23例分析

来源:用户上传      作者: 张晓丽 莫轶晖 杨丽丽

　　【摘要】目的:探讨腹腔镜手术并发症的相关情况及预防措施。方法:对635例妇科腹腔镜手术中23例并发症情况进行回顾性分析。结果:635例妇科腹腔镜手术并发症中发生出血、感染及损伤等严重并发症13例，发生率为2.04%（13/635）。其中腹腔镜下子宫切除术及肌瘤挖除术中发生并发症16例，发生率为7.07%（16/226），其它类手术并发症7例，发生率为1.7%（7/409）。结论:腹腔镜手术并发症与手术难度有关，提高医生的内镜手术技能和手术技巧、根据已具备的手术能力、现有的器械条件严格选择手术适应症可减少并发症的发生。
　　【关键词】妇科;腹腔镜;手术并发症
　　【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0164-01
　　妇科腹腔镜手术以其创伤小，恢复快，痛苦少等优点，日益广泛地应用于临床。但由于腹腔镜技术是集光、电、力学等于一体，且术者双手不能直接接触操作部位，是通过二或三维图像进行操作，若不掌握操作规程、不熟悉能源的原理、不具备相应的手术器械及适应症选择不当，极有可能造成并发症。现对我院635例腹腔镜手术术中、术后并发症的相关情况进行分析讨论。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:2004年1月至2009年1月间我院共行妇科腹腔镜手术635例，年龄22～58岁，已婚603例，未婚32例。其中附件手术：输卵管妊娠线性切开143例，输卵管切除86例，输卵管伞端造口及盆腔粘连松解术55例，盆腔脓肿清除13例，附件切除31例，卵巢囊肿剥除术65例，卵巢打孔及楔行切除等其他手术16例，合计409例；子宫肌瘤剔除术158例、子宫切除术68例、子宫次全切除术25例、子宫全切除术9例、阴式辅助的子宫切除术34例。
　　1.2 方法:腹腔镜为美国史赛克牌，所有病例采用全身麻醉，术中行心电及血氧监护，常规穿刺入腹，腹内压设定为13mmHg，3或4个穿刺点，术中切割用单极，止血用单极、双极电凝、缝扎或套扎。
　　2 结果
　　2.1 妇科腹腔镜手术并发症概况:5年间行腹腔镜手术635例，发生并发症10种，共23例，发生率为3.62%，除外不需特殊处理的如：皮下气肿、皮下瘀癍、皮肤灼伤、肩痛10例，实际发生率为2.04%（13/635）。
　　2.2 妇科腹腔镜手术操作有关并发症种类:（1）出血性并发症7例，发生率为1.1%，输卵管间质部妊娠行输卵管切除术出血1例，术后3小时发现；子宫肌瘤（阔韧带肌瘤）剔除时出血1例；子宫次全切除术中，旋切子宫时残端套扎线脱落、套扎不牢各出血1例；子宫全切术中发生3例，其中1例切断子宫动脉时因右宫旁粘连严重而出血，反复电凝止血无效改开腹止血，同时发现右输尿管已断开而无溢尿，行输尿管断端吻合及置支架术，术后3月拔除支架，随防2年情况尚好。（2）损伤性并发症3例（2例输尿管损伤、1例肠管损伤），发生率0.47%：子宫切除术导致输尿管近期（术中发现）、远期损伤各1例，此例是术后1月出现了输尿管阴道漏，经静脉肾盂造影显示：输尿管阴道瘘（瘘孔位于右输尿管膀胱入口处）；肠管损伤1例：发生于子宫肌瘤剔除术，使用旋切刀时不慎碰到了手柄开关将回肠旋切约3×2cm2，肠管未断裂，当即将肠管自近侧穿刺孔处拖出腹外行肠修补术，术后禁食、抗感染壹周，10天痊愈出院。（3）感染性并发症2例（盆腔炎性包块、脐部伤口感染），发生率为0.15%：子宫次全切除术后3个月发现盆腔包块伴腹痛1例，抗炎治疗后痊愈；复发性子宫内膜异位症二次术后脐部穿刺孔不愈合1例，经消炎换药月余痊愈。⑷其他并发症10例包括皮下气肿2例、皮下瘀癍2例、皮肤灼伤1例、肩痛5例，均未行特殊处理，异位妊娠术后持续性异位妊娠1例。
　　3 讨论
　　3.1 妇科腹腔镜手术并发症发生率:Querleu等[1]报道腹腔镜手术并发症发生率小手术为0.04%，较大手术为0.48%，子宫切除等手术为0.89%。冷金花等[2]报道腹腔镜手术并发症发生率为1.3%。张颖等[3]报道腹腔镜手术并发症发生率为2.68%，子宫切除的并发症为1.66%。本研究腹腔镜手术并发症发生率为3.14%，子宫切除及肌瘤剔除手术等并发症发生率为7.07%。由此看出腹腔镜手术并发症与手术难度、手术者的熟练程度及设备条件等有关。
　　3.2 腹腔镜手术并发症的种类、原因及处理
　　3.2.1 与穿刺有关的并发症:（1）气体注入腹膜外腔可引起腹膜外气肿、大网膜气肿、纵隔气肿。（2）腹壁血管损伤与出血。（3）腹膜后大血管损伤、盆腔肿块损伤等，本组发生腹膜外气肿2例，术中当时发现即予以处理。为预防其发生，手术者应正确估计腹壁厚度，皮肤切口够大够深，并选用锐利的穿刺器以减小穿刺阻力，平卧位，充分提拉穿刺部位腹前壁，进针方向与穿刺点皮肤平面垂直，当有明显的腹膜突破感或进针超过预期腹壁厚度时将进针方向调整成与病人冠状面呈45-60℃再推进1-2cm，然后拔出推进器并将装有生理盐水的注射器接到穿刺针上，可见注射器内的水迅速流下。接气腹机后关注充气速度、充气量及腹腔内压力升高速度。重视入镜后第一时间全面探查。
　　3.2.2 术中可能出现的并发症:（1）出血，可随时发生，也可延迟出现。随时出血包括明显出血、持续性渗血及范围不断扩大的血肿。往往由于血管损伤、切割前血管闭合不全或钝性分离时撕脱。处理时应灌洗辨认出血部位，尽可能找到血管后钳夹电凝止血；若为大血管或稍深处的应缝扎、结扎才有效，本组有1例因宫旁粘连组织较厚反复电凝无效，改开腹采用缝扎、结扎结合止住。如创面渗血应快速电凝、压迫、局部注射稀释的血管加压素或缝扎。延迟型出血多发生于蒂结扎不牢、术中创面渗血未发现，当气腹或血管加压解除后。如出血发生在24小时内应再次手术止血，超过24小时很难找到出血点，应严密观察，必要时考虑髂内动脉栓塞治疗，本组术中即刻出血6例，最多2000ml，经套扎、缝合止住，延迟1例是术后3小时发现经二次手术缝扎止血。（2）损伤，常由于分离不当或电热灼伤引起。肠道和膀胱损伤术中应缝合创面，坏死或穿孔的损伤应经穿刺孔将损伤脏器取出腹外或开腹修补；延迟出现的根据情况做出处理。本组术中发现的2例均当即请外科医生处理，延迟出现的1例输尿管阴道瘘经静脉肾盂造影找到瘘孔（位于右输尿管膀胱入口），开腹行输尿管膀胱吻合术，术后虽恢复良好，但给病人带来了很多痛苦。
　　3.2.3 术后出现的并发症:（1）感染，腹腔镜手术后很少引起感染，但手术时间延长或复杂手术使此种危险性增高。子宫次全切除术后因残端套扎缝合组织较多，术后易发生组织坏死感染。本组1例术后3个月发现盆腔包块伴腹痛，经抗炎治疗痊愈，另1例是穿刺孔延期愈合。（2）瘀癍、肩痛、皮肤汤伤：2例瘀癍经对症处理消退；5例肩痛经做操活动后好转；术毕发现贴负极板处皮肤轻度烫伤1例经多次换药痊愈。
　　3.3 妇科腹腔镜手术并发症的预防:很多并发症是可以预防的。只有切实做到:（1）重视临床医师内镜手术技能的培训；带电操作器械应在凝、切或旋前电源处于关闭状态。（2）严格选择手术适应症，熟练掌握内镜手术技巧，术中遇到超出自己能力的高难度操作应及时改开腹完成。（3）重视出血、感染及损伤等并发症，术中预防出血在于识别血管、仔细的解剖和分离，电凝止血时钳夹组织不应太多，电凝能量应适中，对任一须被切断的血管给予恰当的方法闭锁（电凝、缝扎或套扎），电能不可用于接近重要脏器部位血管的止血，尤其是输尿管附近；若出血多腹腔镜止血失败应立即改开腹止血；术中注意辨清输尿管结构，靠近输尿管分离组织时必须十分小心，尤其应避免电能止血（即便双极也不能靠近，本文的第二例输尿管损伤即为使用双极引起）影响输尿管的血供，术毕检查输尿管走行及蠕动；术前有感染的病人应用抗生素，术中避免血肿形成，术毕甲硝唑冲洗腹腔或留置腹腔内。（4）异位妊娠术后可能继发腹腔妊娠、持续性异位妊娠。术时应平卧位，术中吸取绒毛及钳取组织时镜头应跟踪抓取钳，抓取钳进出Trocar时也应跟踪，术毕用大量盐水冲洗并变换体位，吸净冲洗液，还可给予绒毛种植部位输卵管近端注射甲氨喋呤25mg，术后动态检测血β-HCG的下降情况，必要时还可再肌肉注射MTX。本文的那例持续性异位妊娠术后经2次肌注甲氨喋呤（MTX）25mg，3周后β-HCG才渐降到正常。（5）根据医院现有器械条件，强调内镜医生应有对手术并发症的预见性，要具有主动防范医疗风险的意识和责任。
　　参考文献
　　[1] Querleu D, Chap ron C. Comp lications of gynecologic laparoscop icsurgery. CurrOp in Obstet Gynecol, 1995, 7 （4） : 2572261
　　[2] 冷金花,郎景和,黄容丽,等. 腹腔镜手术并发症34 例分析. 中华妇产科杂志, 2002, 36（3）:146-149
　　[3] 张颖，孙显斌等.妇科腹腔镜手术并发症21例分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（11）：675

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