达芬奇手术机器人辅助下胸腺切除术的护理配合
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作者: 赵玉 冯璐 张玉
【摘要】目的:探讨达芬奇手术机器人辅助下胸腺切除术的可行性、有效性及护理配合，为重症肌无力的治疗提供一种新的思路和方法。方法:回顾性研究18例胸腺疾病和（或/伴）重症肌无力（MG）患者，应用达芬奇手术机器人进行胸腺切除术。通过对手术配合流程进一步优化细化从而密切配合。结果:18例手术中除1例因胸腔粘连严重中转开胸外均顺利完成，术后恢复良好。结论:应用达芬奇手术机器人进行胸腺切除安全可行，具有创伤小、并发症少、效果好等优点，手术室护士应熟练手术配合流程。
【关键词】手术机器人；胸腺切除；手术室护理
【中图分类号】R736【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0250-02
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种自身免疫系统疾病，是体内产生不正常的抗体损害神经肌肉系统造成肌肉无力、易疲劳的疾病，治疗包括药物治疗及胸腺切除手术。长期以来，胸腺切除手术需要胸骨剖开，缺点是切口大，创伤重，术后并发症多，疼痛重，恢复期长，劈开的胸骨还要用钢丝缝固。［1］近10年来胸腔镜手术因切口小，对肋骨不造成损伤，已渐渐取代传统胸骨剖开手术，而达芬奇手术机器人系统的引进成为一种新的更为理想的胸腺手术径路。因其可以在术中清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，解决了胸腔镜下暴露不完全，切除不彻底的问题。
1 资料与方法
1.1 临床资料：18例患者中男性患者12例，女性患者6例，均有胸腺疾病和（或/伴）重症肌无力。入院2～3d经完善的术前准备后手术，除1例因胸腔粘连严重中转开胸外其余均顺利完成，术后行CT复查，胸腺切除彻底，无胸腺组织残留。
1.2 手术方法:采用双腔支气管插管及静脉复合麻醉，根据病变部位选择经右侧还是左侧胸腔入路。麻醉成功后，患者取平卧位，在术侧胸部下垫一软垫，将术侧抬高约20o。在术侧腋中线第6肋间做12mm切口，置入12mm trocar后置入30°镜头，在显示屏监视下分别于腋前线第4肋间和锁骨中线第6肋间偏内侧做8mm切口，置入机器人专用trocar，再在腋中线第8肋间做12 mm切口，置入12mm trocar，作为辅助孔。连接所有机械臂与穿刺器，安装电凝钩和分离钳。打开术侧纵膈胸膜，显露胸腺左或右叶，用分离钳轻轻碰触胸腺，判断其质地，有无肿瘤以及与周围组织关系。自胸腺下极开始分离，以膈神经前沿为界向上分离，至胸腺上极，将两侧胸腺完整切除。［2］仔细检查切除的胸腺组织是否完整，血管周围有无残留脂肪组织及是否有活动性出血。置入自制标本袋后将胸腺完整取出送病理，胀肺后结束手术，换成单腔气管插管。
2 手术配合
2.1 术前准备:患者入手术间前，完成机器人系统的准备工作。根据手术入路的不同调整该系统三个组成部分与手术床的位置关系，连接各组成部分并启动系统，套无菌保护罩，连接镜头及光缆，调节黑白平衡，校准腔镜集合。机器人机械臂专用器械及辅助孔所用腔镜器械采用预抽真空蒸汽高压灭菌待用，30°镜头、光纤管等均采用过氧化氢低温等离子方式灭菌待用。
2.2 术中配合
2.2.1 器械护士的配合:常规消毒后协助医生用手术薄膜粘贴于术野。与巡回护士一起正确连接仪器部件，导线，将手术台上的电凝线，光纤等妥善固定，并用无菌手术巾覆盖。协助医生置入Trocar并建立气腹，压力维持在8～12mmHg。放入镜头探查胸腔，在显示屏指引下，依次完成其余穿刺器的置入。协助医生完成所有机械臂与穿刺器的连接及所需器械的安装。
术中熟悉器械名称，掌握其性能和手术步骤，提前备好医生所需器械，做到准确，快速传递器械，协助医生更换器械并随时清洁使用过的器械。镜头模糊时，将镜头浸入80°C左右热水中并用干纱布擦净，保证术野清晰，便于操作，以缩短手术时间。［3］要熟悉手术步骤，及时、准确地传递各种所需器械和物品。时刻关注显示屏上和各机械臂上的信号，出现问题及时排除。
2.2.2 巡回护士的配合:根据手术需要将患者手术车推至手术床旁的合适位置，及时调节术野的亮度和气腹机的压力。应熟练掌握各仪器的性能，连接方式和注意事项，严格仪器操作规程，专人管理。［4］术中严密观察患者的各项生命体征，准备好各种抢救设备和物品，当遇到紧急情况需要开放时，保证物品及时供应。
3 体会
达芬奇手术机器人辅助下胸腺切除术是一项新技术，患者对此缺乏了解，对手术存在疑虑，因此，巡回护士术前一日到病房访视患者，介绍手术方法、手术体位及手术的先进性、安全性和成功率，使患者解除心理压力，以良好的心态接受手术。达芬奇手术机器人系统应用于胸腺切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、手术彻底、符合美容需求等优点，完全可以取代部分开胸手术，是一种非常有前途的技术，而这对手术室护士的护理配合提出了更高的要求，通过配合流程的进一步优化细化，这类手术的配合将会更加默契，成熟。
参考文献
[1] 张国良.实用胸部外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007:1162
[2] 刘会平，李剑锋，吴怡成等.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析 [J].中华外科杂志，2005，43（10）：625-627
[3] 李丽霞，赵悦，宋烽等.全机器人系统手术的护理管理[J］.中华护理杂志，2008，43（4）：360-361
[4] 李文姬，李美清等.胸腔镜胸腺扩大范围切除术的手术配合[J].中国微创外科杂志, 2008（7）: 670-671
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