胆道术后拔T管致胆漏诊治分析
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作者: 史坚强 叶钱琳 刘静 高翔 刘岚云 周景华
【摘要】目的：探讨拔T管后胆汁性腹膜炎的微创治疗方法。方法：对1990年1月～2010年6月间拔T管后发生胆漏的12例临床资料作回顾性分析。结果：12例经保守治疗后均痊愈。结论：拔T管后胆漏的发生是多因素的结果，改进手术技巧适当延长拔T管的时间有助于预防胆漏的发生。胆漏发生后及时用导尿管置入窦道作引流是首选的治疗方法。
【关键词】T管；胆漏；引流
【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0406-01
胆总管切开取石、T管引流术是普外科的常规手术，术后2周以上拔除T管很少出现胆漏， 据文献报道，其发生率在国外为0.8%，国内约为0.97～5.6%[1]，我院1990年1月～2010年1月共做胆总管切开取石1291例，其中12例拔T管后发生胆漏，发生率是0. 92%。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共12例，男5例，女7例，年龄33～86岁，平均59.5岁。其中胆囊结石合并胆总管结石8例，胆总管结石1例，急性梗阻性化脓性胆管炎1例，胆道肿瘤2例。合并糖尿病2例，低蛋白血症2例，肝硬化2例。拔管时间为术后2～6周，拔管前常规夹闭T管2～3天，无不适后行T管造影，显示胆总管远端通畅，无狭窄及残余结石。
1.2 临床表现：拔管后患者突然或逐步出现右上腹剧烈疼痛，伴有发热、恶心、腹胀等症状，其中1例患者腹痛逐步蔓延至全腹，1例患者于拔管后次日播散至全腹患者均有腹膜刺激征表现，超声提示右上腹积液，腹穿有9例抽出胆汁。
2 治疗方法及结果
本组12例患者出现腹痛后立即经T管窦道置入适当尿管，并行持续负压吸引，同时给抗感染、补液、解痉、抑制消化液分泌、营养支持等治疗，并用B超动态监测腹腔积液量，若积液量较大则在B超引导下行穿刺引流，必要时行小切口置双腔管持续负压引流，12例患者均治愈。
3 讨论
3.1 胆漏发生原因：影响纤维窦道形成或损伤纤维窦道的各种因素均可致胆漏的发生：①患者因素：患者的身体状况如年老体弱、低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病、贫血、长期应用肾上腺皮质激素、恶病质以及合并消化吸收功能障碍均影响窦道的形成[2]。围手术期间存在严重应激，如重症胆管炎，急性胰腺炎须急诊手术，使纤维窦道形成不全。②医用材料因素：选择了刺激性小的T管（如硅胶管，聚氯乙烯管），T管口径不合适，修剪不当。胆管细却使用较粗的T管；T管修剪时短臂过长。③手术技巧因素：盲目扩大胆总管探查适应症或严重粘连，损伤胆管，细小胆管置入相对粗的T管；过多解剖胆管，损伤滋养血管，缝合时过紧过密，使胆管局部血运障碍，缝合胆总管过稀过密均易致胆漏，亦可影响纤维窦道的形成，T管放置未遵循最短原则，腹腔内留置过长，扭曲；未行大网膜包绕T管和填塞肝下间隙，亦使纤维窦道形成不全；④术后并发症：术后胆漏，不能按期拔腹腔引流管2例；术后胆管残石，使窦道形成不全2例；术后肺部感染，反复咳嗽，可使纤维窦道形成不全或损伤形成的纤维窦道3例；⑤拔T管方法不正确，拔管时撕裂脆弱的窦道。有文献报道，拔T管后胆漏的原因与窦道形成不良及损伤有关，前者占26.3%，后者占63.7%[3]。本组1例患者在窦道与腹壁交界处胆漏，不排除窦道撕裂所致。
3.2 胆漏的预防策略：针对胆漏发生的各种因素，采用预防措施，可减少胆漏的发生。预防措施包括以下几方面：①选择适当材料，口径合适的T管，缝合胆总管疏密合适。我们的经验是选用与胆总管一致的橡胶T管，修剪后短臂长约2～3 cm，对长臂侧剪去1/3，并在正对长臂开口处剪成“V”形，利于短臂对折拔出，胆总管缝合时只缝T管一侧，针距不能太密，以不漏水为度；②在放置T管时遵循最短距离原则，放置T管后用大网膜包绕T管并填塞肝下间隙；③术前重视合并症的治疗，术后重视营养支持治疗，预防并发症的发生，促进纤维窦道形成；④择期胆道手术，术前常规驱蛔治疗；⑤拔T管时间实行个体化原则，对有合并症和并发症的患者延期拔T管（2～12周）。⑥拔管后立即置入导尿管，可安全、有效预防胆漏，观察24～48 h后无异常可逐步外退拔管[4]。⑦徐建峰等报道用细管行T管瘘管造影[5]、范钦忠报道用双腔T管窦道造影[6]后再拔T管也取得较好效果。
2.3 治疗：T管拔出后1～4 h出现右侧剧烈腹痛，多从上腹开始，扩散到下腹，并伴局限或弥漫性腹膜炎的体征，B超提示腹腔积液或穿刺有胆汁即可确诊胆漏。近年来.由于非手术治疗效果有了明显改善，且具有无创和微创的特点，胆漏的治疗策略发生了根本变化[7]。大部分胆漏只要确认引流是充分的和通畅的，及时解除漏口远端的胆道梗阻，胆汁的漏出会停止而不需要外科手术治疗[8]。保守治疗作为胆漏的首选治疗方法，在常规取T管后胆漏的治疗中尤其值得推广。因为常规取T管后胆漏有以下特点：①胆漏发生在手术后2周以上，手术区域有粘连形成，胆汁不易弥散；②多为窦道形成不全或撕裂引起，胆漏部位大多发生在瘘道与腹壁交界处[9]，因此漏口与胆总管间有一定长度的窦道，易封闭；③胆道造影示胆总管下段通畅。保守治疗不难使引流充分和通畅，方法包括：①一经确诊立即从原窦道口重新插入导尿管引流，本组均获成功，若不成功可用胆道镜引导放管；②B超动态监测腹腔积液，积液多时行B超导引下穿刺引流，必要时置管引流。本组5例行B超导引下穿刺引流，2例效果不满意在B超导引下行置管引流。③有报道早期放置鼻胆管引流也有很好效果[10]。通过保守治疗腹膜炎表现进一步加重的再行手术，本组患者经保守治疗后均痊愈。
综上所述，拔T管后胆漏的原因是多方面的，除病人自身的因素外，也有医源性因素。拔T管后胆漏重在预防，在把握基本原则的同时，不同的病人区别对待。一旦发生胆漏，及时用导尿管置入窦道作引流是首选的治疗方法。
参考文献
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[6] 范钦忠.双腔T管窦道造影顶防拔管后胆漏的临床研究[J].中华普通外科杂志，2002, 17（5）:269～270
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[10] 李可为，施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎[J].中国实用外利杂志，2002, 22（7）:423～425
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