ICU患者术后医源性肺部感染的分析和预防
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作者: 冯璐 张玉
【摘要】通过对ICU术后患者肺部感染的原因分析,从护理角度探讨预防措施，以降低其肺部感染发生率，提高护理质量。
【关键词】ICU；肺部感染；预防
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0078-02
ICU患者呼吸道感染居医院获得性肺炎之首, 其死亡率可高达50%， 医疗费用亦随之升高,虽然已使用了层流空气净化装置,确保了空气洁净,但ICU 内存在患者对感染具有高度易感性,先进的医疗设备不易彻底消毒等众多原因,使其院内感染(HAI) 发生率远远高于普通病房,且在ICU 中各种病原菌感染发生率也有增高的趋势。为更好地预防和控制ICU 患者肺部感染, 根据个体病情采取相应的护理对策,可以有效预防和降低其感染的发生率。
1国内外现状
1.1国内状况,见表1。
1.2国外调查－CDC报告
美国约有5%的患者发生医院获得性感染－相当于每年200万人
医疗费用增加45亿美元
延长住院日共约8,676,000天
增加患者病死率。
2原因和相关因素
2.1原因分析:ICU 病人因基础病更为严重, 使宿主防御功能受损,多个易感者集中于相对窄小的空间内, 发生感染的机会比其它病房增加2～10倍, 而且耐药程度更加严重。
2.1.1肺功能低下,咳嗽无力：食管癌、贲门癌、胃癌等切除手术由于破坏了膈肌结构,使肺通气受到严重损害, 肺功能受到较严重的影响,不能有效清除呼吸道分泌物;有的患者肺功能低下,术后伤口疼痛不敢用力咳嗽,影响术后咳嗽等正常反射,痰液淤积造成感染。
2.1.2气管插管,气管切开时间过长：气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障, 削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射, 降低了上呼吸道防御机能, 使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物瘀积和下移, 进入气管肺组织造成呼吸道感染, 气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿, 有利于细菌的粘附、定植及沿管壁下移, 引起感染。
2.1.3反复吸痰,直接损伤呼吸系统黏膜个纤毛系统
2.1.4术后吻合口瘘,误吸:食管癌术后出现食管胃吻合口瘘,食管内的食物残渣和消化液易从瘘口流入胸腔造成感染。
2.1.5医务人员无菌操作不严格,交叉感染:进入ICU 的患者大都经过大手术和使用大量抗生素、激素、免疫抑制剂,各自带有不同的细菌,使重症病房内菌种类型增多,,均易造成交叉感染.
2.1.6医疗设备不易消毒彻底:呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，进入下呼吸道接种定植.
2.1.7使用麻醉剂,镇静剂抑制咳嗽和吞咽反射。
2.1.8危重病人常用西咪替丁防治胃出血,使集体对感染性的炎症反应下降。
2.1.9抗生素和激素的不合理应用:抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少, 而耐药菌株易于繁殖, 这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。
2.2相关因素
2.2.1手术创伤,禁食;
2.2.2长期卧床,正常活动受限;
2.2.3年龄和基础疾病。
老年人呼吸器官老化，全身免疫力功能降低，小量有毒微生物亦可导致感染的发生。另外在ICU 抢救治疗患者中, 绝大多数患者有基础疾病,合并多器官衰竭,感染机会更高。
3预防
3.1关于人工机械通气
3.1.1吸痰管应选择粗细相当于气管插管内径的1/2,过粗易导致肺泡萎陷,过细则达不到吸引效果。
3.1.2吸痰管应比导管长4-5cm,以保证吸出气管,支气管的分泌物,此时应向气管内注入湿化液(生理盐水30ml+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg)以稀释痰液。
3.1.3吸痰时鼓励病人咳嗽,按压胸骨上凹刺激病人咳嗽,以便吸痰管能插入气管内吸痰。
3.1.4吸痰时,将吸痰管下至最深处向上提回0.5cm,再做捻转向上吸出。
3.1.5现提倡带负压插入,以免到达深部负压突然增大损伤气道。
3.2严格无菌操作,切断感染途径
3.2.1室内通风不少于2次/天,每次15-20分钟;定期进行空气消毒,层流,正确采取空气及操作物品培养标本;加强紫外线空气消毒的使用及强度检测,最大限度控制院内菌群;
3.2.2根据病情及口腔PH值的检测选用漱口液进行口腔护理,最少保持两次,减少口腔感染;
3.2.3使用呼吸机应每日更换人工回路的管道进行清洁.使用呼吸机>7天,应更换全部管道.消毒方法;
3.2.4吸痰时严格无菌操作,一人一导管;
3.3加强雾化后咳嗽,叩背,拍痰,保持引流通畅
3.3.1评价患者术后咳嗽.咳痰及护理措施的有效性;
3.3.2评价患者咳出痰的颜色,性状,粘稠度,量,以防患者误认吐出唾液是痰;
3.3.3经常帮助病人翻身,可1-2小时一次,危重病人可从仰卧位到左侧卧位到仰卧位到右侧卧位,交替翻身.翻身同时用手拍击病人胸廓,让病人咳嗽.如痰多不能排出给予吸痰。
3.4根据病情,配合医生基础治疗
3.4.1如咳嗽无力,分析其原因,给予对症处理.如有痰咳不出可进行气管吸痰.护理措施不能依赖患者和家属,要护士落实到实处;
3.4.2必要时给予雾化吸入,烟雾不宜过大,以免发生窒息;
3.4.3严密观察病情,胸部外伤患者若出现气道内压力增高,气道阻塞等呼吸障碍时,应警惕肺出血的发生.立即通知医生,配合医生做纤支镜检查及止血并吸出。
3.5关于术后
3.5.1术后麻醉未清醒时采取平卧位,头偏向一侧,细心观察病人生命体征,重点监测血氧饱和度,有痰时及时排出,保持呼吸道通畅.麻醉清醒后生命体征平稳,可改为半卧位.促进胸部扩张和胸腔闭式引流管通畅;
3.5.2术后由于切口疼痛,病人恐惧不敢咳嗽,使分泌物阻塞在气道内,影响通气和换气功能时,我们应给病人讲清楚痰液排不出的不良后果,让病人用术前训练的方法练习排痰。
3.6加强心理护理:经常询问病人的自觉感受,加强护患沟通,以增强病人的安全感和自信心,增强患者抵抗力。
3.7给予合理的营养支持:良好的营养状态有助于维持免疫功能的正常功能,应尽早给予高蛋白,高热量,高维生素饮食.应根据病情选择供给方式,专门的营养师给予配置。
4小结
医院性肺部感染的发生与我们护理工作密切相关.我们应注意对此并发症的研究和做好相应的护理工作,提高护理质量。
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