肺穿刺活检对血液病患者肺部感染的诊断价值及安全性分析
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【摘要】 目的 分析肺穿刺活检在血液病患者肺部感染中的诊断价值及安全性。方法 37例血液病肺部感染患者， 均行CT引导下经皮肺穿刺活检， 观察患者的穿刺并发症情况、病理检查及组织细菌培养阳性率及治疗情况。结果 ①穿刺并发症：37例患者发生气胸5例， 肺内出血1例， 血气胸1例， 并发症发生率为18.9%（7/37）。②病理检查及组织细菌培养阳性率：37例患者病理检查诊断阳性率为89.2%（33/37）， 组织细菌培养阳性率为56.8%（21/37）， 病理检查和组织细菌培养联合诊断阳性率为91.9%（34/37）。③治疗情况：3例患者转传染科治疗后痊愈出院， 2例患者因自身原因自動出院或转院， 32例患者调整药物后均得到有效治疗。结论 肺穿刺活检对血液病患者肺部感染具有较高的诊断价值， 总体安全， 值得临床推广。
【关键词】 肺穿刺活检;血液病;肺部感染
【Abstract】 Objective To analyze the diagnostic value and safety of pulmonary biopsy for pulmonary infection in patients with hematological diseases. Methods A total of 37 patients with pulmonary infection of blood disease all underwent CT-guided percutaneous lung biopsy to observe the patient’s puncture complications， positive rate of pathological examination and tissue culture and treatment conditions. Results ①Puncture complications：there were 5 pneumothorax cases， 1 pulmonary hemorrhage case and 1 hemopneumothorax case in 37 patients， with incidence of complications as 18.9% （7/37）. ②Positive rate of pathological examination and tissue culture：37 patients had positive rate of pathological examination as 89.2%（33/37） and positive rate of tissue culture as 56.8%（21/37）， with positive rate of combined pathological examination and tissue bacterial infection as 91.9% （34/37）. ③Treatment：3 patients discharged after treatment in the infectious department， 2 patients were discharged or transferred automatically for their own reasons， and 32 patients were treated effectively after adjusting the drugs. Conclusion Pulmonary biopsy has high diagnostic value for pulmonary infection in patients with hematological diseases. It is safe in general and worthy of clinical promotion.
【Key words】 Pulmonary biopsy; Hematological diseases; Pulmonary infection
血液病患者化疗或骨髓移植后， 常出现骨髓抑制， 免疫力低下， 可能出现全身多处部位感染， 其中肺部感染是常见合并症。大部分患者根据经验用药治疗， 但部分患者经验治疗后感染并未得到有效控制。肺穿刺活检在肺部不明诊断肺结节等疾病诊断中已广泛开展[1]， 血液病患者肺部感染穿刺活检的文献报道并不多见。本院血液科自2014年10月～ 2018年10月对37例血液病并发肺部感染患者进行肺穿刺活检， 分析肺穿刺活检在血液病患者肺部感染中的诊断价值及安全性， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院血液科2014年10月～2018年10月 血液病化疗或骨髓移植后肺部感染患者37例， 男22例， 女15例， 年龄21～68岁， 平均年龄（42.7±10.1）岁;其中急性髓系白血病18例， 急性淋巴细胞白血病15例， 骨髓异常增生综合征4例。穿刺前血小板计数（PLT）>50×109/L 患者21例， （30～50）×109/L患者14例， <30×109/L患者2例;所有患者凝血功能无明显异常。
1. 2 方法 患者均在CT引导下进行经皮肺穿刺活检， 具体为：根据病灶的位置和邻近组织关系决定患者体位和进针位置， 常规肺门、肺上叶及中叶的病灶取仰卧位， 下叶背段及基底段取俯卧位;进针位置避开肋骨、叶间裂、肺大疱、肺内大血管和主要支气管。CT扫描确定进针的方向和深度， 穿刺部位消毒和局部麻醉后， 采用切割型穿刺针在患者屏气状态下迅速穿刺入病灶， CT扫描显示进针达到病灶理想位置后， 固定针芯， 激发扳机， 取到组织后拔出穿刺针， 共取2条活检组织， 1条10%福尔马林液固定后送病理检查， 另一条送细菌培养及药敏试验。患者穿刺完成后即刻行CT扫描明确有无气胸、肺出血等并发症发生， 若无异常， 穿刺2 h后行胸部X片检查。观察患者的穿刺并发症情况、病理检查及组织细菌培养阳性率及治疗情况。 2 结果
2. 1 穿刺并发症 穿刺后发生气胸5例， 其中少量气胸4例、 肺萎缩<30%， 中等量气胸1例、肺萎缩30%～50%， 放置胸腔闭式引流1例， 抽气1例， 3例气体量少自行吸收;肺内出血1例， 予以保守治疗;血气胸1例， 予以输注血小板， 改善凝血功能， 放置胸腔闭式引流后治愈。并发症发生率为18.9%（7/37）。
2. 2 病理检查及组织细菌培养阳性率 37例患者病理检查， 其中4例为无效穿刺， 不能进行病理诊断， 18例为炎症， 3例为结核， 7例为曲霉菌感染， 4例为毛霉菌感染， 1例为新型隐球菌;组织细菌培养：金黄色葡萄球菌10例， 肺炎克雷伯菌5例， 铜绿假单胞菌4例， 凝固酶阴性葡萄球菌 2例， 其余16例患者培养结果阴性。病理检查诊断阳性率为89.2%（33/37）， 组织细菌培养阳性率为56.8%（21/37）;真菌感染率为32.4%（12/37）， 2例真菌感染患者同时合并细菌感染， 1例无效穿刺患者培养出细菌感染。病理检查和组织细菌培养联合诊断阳性率为91.9%（34/37）。
2. 3 治疗情况 3例患者转传染科治疗后痊愈出院， 2例患者因自身原因自动出院或转院， 32例患者根据穿刺病理结果及组织细菌培养药敏试验， 经调整抗生素或加用抗真菌药物后均得到有效治疗， 发热、咳嗽等临床症状缓解， 动态监测血液炎性指标下降， 肺部影像学检查显示原病灶均明显缩小或消失。
3 讨论
肺部感染是血液疾病常见的并发症之一， 患者化疗或者骨髓移植后， 因骨髓抑制出现免疫功能低下， 从而继发肺部感染。骨髓抑制期发生肺部感染， 既往常根据经验用药， 部分患者肺部感染症状可以控制， 但仍有一部分患者经验治疗无效， 多是因为致病菌不明确， 或合并多重感染， 需要明确肺部感染原因后进行针对性治疗。传统痰培养及纤维支气管镜检查常用于明确肺部感染的具体原因， 但是痰培养的阳性率不高， 并且容易受到口咽部的细菌污染;纤维支气管镜不仅用于肺部感染病原学的诊断， 还能进行镜下治疗， 但有部分病灶纤维支气管镜并不能达到。目前肺部感染患者， 经验治疗无效， 反复痰培养阴性、纤维支气管镜不能到达病灶往往是临床治疗中的棘手问题。
肺穿刺活检多用于肺部结节性质的判定， 患者血小板计数及凝血功能一般均为正常。近年来有肺穿刺应用于肺部真菌感染诊断的文献报道。钟启等[2]报道了26例CT引导下经皮肺穿刺诊断血液病患者侵袭性真菌感染， 结果诊断阳性率为92.3%， 真菌阳性率为42.3%;气胸发生率为11.5%。林毓[3]报道了16例血液病患者， 肺穿刺病理检查诊断阳性率为100.0%， 真菌阳性率为62.5%， 气胸发生率为18.8%。本研究中37例患者行病理检查及组织细菌培养， 结果显示， 病检阳性率为89.2%， 联合诊断阳性率为91.9%， 真菌阳性率为32.4%;略低于上述文献的报道结果， 考虑与病例数目少及患者的个体差异有关。并发症方面， 肺穿刺一般以气胸及肺内出血常见。国外Chiappetta等[4]报道了249例CT引导下肺穿刺的患者， 气胸发生率为25%;国内格桑德吉等[5] 报道22例患者， 气胸发生率为9.1%， 肺出血的发生率为13.6%。席素雅等[6]报道48例CT引导下经皮肺穿刺活检的患者， 气胸及肺出血总发生率为14.6%。本研究中37例患者发生气胸5例， 肺内出血1例， 血气胸1例， 并发症发生率为18.9%， 此结果与上述文献报道并不一致， 考虑与患者个体差异及穿刺用针的不同有关。本组患者均为血液病骨髓抑制期， 其血小板计数均值可能少于其他文献报道的病例。本组中出现血气胸的患者血小板计数为26×109/L， 明显低于正常值。
作者认为血液病患者骨髓抑制期肺部感染以下情况可行肺穿刺：①明确的肺部感染， 经验治疗无效。②反复痰培养未能发现阳性结果、纤维支气管镜不能到达病灶。③血小板计数>30×109/L， 凝血功能正常。④穿刺径路无肺囊肿或者肺大疱。⑤患者可以配合。
综上所述， 肺穿刺活检对血液病患者肺部感染具有较高的诊断价值， 可指导临床治疗， 总体安全， 值得临床推广。
参考文献
[1] Yan GW， Bhetuwal A， Yan GW， et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of C-Arm Cone-Beam CT-Guided Percutaneous Transthoracic Needle Biopsy of Lung Nodules. Polski Przegld Radiologii I Medycyny Nuklearnej， 2017， 19（82）：152-160.
[2] 鐘启， 刘爽， 朱阳敏， 等. 经皮肺穿刺活检在血液病患者侵袭性真菌病中的诊断价值. 中华血液学杂志， 2018（2）：159-161.
[3] 林毓. CT引导下经皮肺穿刺活检对血液病患者并发肺部真菌感染的诊断价值. 浙江大学， 2007.
[4] Chiappetta M， Rosella F， Dall’armi， et al. CT-guided fine-needle ago-biopsy of pulmonary nodules： predictive factors for diagnosis and pneumothorax occurrence. La radiologia medica， 2016， 121（8）： 635-643.
[5] 格桑德吉， 李伟， 余小华， 等. CT引导下经皮肺穿刺术在高原地区肺结核诊断中的应用. 中华全科医学， 2017， 15（8）：1305-1307.
[6] 席素雅， 徐钰， 高占成. CT引导下肺穿刺组织活检在肺部疾病中的诊断意义. 中国呼吸与危重监护杂志， 2016（5）：490-494.
[收稿日期：2018-11-07]
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