电视胸腔镜治疗原发性气胸临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜(Video-assisted thoracoscopic surery,VATS)治疗原发性气胸的手术方法、手术时间、住院时间及术后复发率。方法 回顾分析了我院2008年10月到2009年4月18例原发性自发性气胸VATS手术患者的临床资料。结果 18例患者在术前CT检查均发现患侧有肺大疱存在而无肺气肿征象。18例患者的VATS手术时间45~60 min,平均50 min,住院时间4~10 d,平均6 d;胸腔引流管放置时间为3~9 d,平均5 d;随访6个月,1例患者气胸复发,复发率为5.6%。结论 实践再次证明 VATS治疗原发性气胸是安全的,是一种创伤小、术后疼痛轻、恢复迅速的手术方法。
　　【关键词】 胸腔镜术;自发性气胸
　　
　　The clinical analysis of video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax
　　
　　LI Jun-sheng,LI Jian-hua,LI Jian-feng.the thoracic-avascular surgical department of fourth hospital in Inner Mongolia Autonomous Region;the thorax surgical denpartment and chest minimally invasive center of people’s hospital in Beijing univercity,Inner Mongolia 010010,China
　　【Abstract】 Objective To explore operative way and time as well as postoperative reccurence in the Video-assisted thoracoscopic surery(VATS) of primary spontaneous pneumothorax.Methods To analysize clinical materials of 18 cases in our hospital from October 2008 to April 2009 retropectively.Results All of the patients made the chest CT examination before VATS and found the pulmonary bullae in the the pneumothoracic lung without emphysema signs.operative time among 18 cases is from 45 minutes to 60 minutes,the average time is 50 minutes.The hospitalization time is from 4 days to 10 days,the average day is 6 days.Thoracic drainage tube time is from 3 dys to 9 days,the average is 5 days.One cases is recurrent in the six months follow-up period,the recurrence rate is 5.6%.Conclusion primary spontaneous pneumothorax procedure by VATS is marked safe,less postoperative pain and minimally invisive technique.the patients recover after operation quickly in the clinical practice.
　　【Key words】Thoracoscopy; Spontaneous pneumothorax
　　
　　随着电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surery,VATS)的迅速发展,胸腔镜技术已不单是一种诊断工具,而且已成为了一种重要的治疗手段。自2008年10月至2009年4月,我院共完成电视胸腔镜原发性气胸手术18例,取得满意效,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 18例中,男13例,女5例;年龄最大52岁,最小15岁,平均32.8岁。其中16患者气胸均复发2次以上,2例患者首次患气胸但经胸腔闭式引流7 d仍漏气;所有患者术前均经胸部CT检查发现患侧有肺大疱存在而无肺气肿征象。其中肺大疱位于右肺上叶尖段者5例,位于右肺下叶背段者3例,位于左肺上叶尖端者6例,左肺多发肺大疱者3例,右肺多发肺大疱者1例。肺大疱最大者6 cm,最小者0.5 cm。
　　1.2 设备及器械 ①电视胸腔镜(Stryker)系统;②常规开胸包;③自动缝合切割器GIA30或60(USSC.USA);④内镜推结器(USSC.USA);⑤25 cm卵圆钳;⑥ErBe-ICC-200电刀和电凝钩;⑦内镜剪刀;⑧内镜抓钳。
　　1.3 手术的体位、麻醉及切口选择 ①标准侧卧位加腰桥抬高是最常用的体位[1],必要时手术床左、右、前、后摇动以选择最佳操作角度;②以双腔气管插管、术中单肺通气为最常用的麻醉方式;③三个1.5 cm的切口最常用。在腋中线第7肋间做一切口放入30°胸腔镜。在腋前线第4肋间做第二个切口供操作,在腋后线第5肋间做第三个切口以便牵引及解剖。
　　1.4 手术方法 在内镜外科操作中,除切口和视觉系统不同外,我们争取胸内的操作程序和方法与开胸术一样[2]。
　　1.4.1 分离粘连 用电灼分离钩分离肺表面和胸壁的粘连带或肺大疱与胸壁的粘连并电凝止血。
　　1.4.2 切割缝合肺大疱基底部 用内镜抓钳提起肺大疱,在距肺大疱基底部1 cm处用卵圆钳钳夹肺组织,在肺的表面形成压痕,再用自动切割缝合器GIA30或60行切割缝合。对于小于1 cm的肺大疱则用卵圆钳钳夹后,用内镜抓钳送入4号丝线在胸腔外打结后用推结器结扎肺大疱基底部,用内镜剪刀剪线。
　　1.4.3 冲洗胸腔,检查漏气 用普通漏斗通过切口倒入0.9%的生理盐水进行冲洗,然后将内镜拉近切面检查是否有出血、漏气,肺的切面最好在通气膨胀用三爪牵拉器暴露下检查。
　　1.4.4 摩擦壁层胸膜 用无菌干纱布球在内镜拉近切面的引导下行全部壁层胸膜摩擦术,直到壁层胸膜充血为止。
　　1.4.5 在腋中线第七肋间切口放置胸腔引流管缝合固定之,缝合其余两个小切口,分别用无菌敷料覆盖切口。
　　2 结果
　　2.1 手术时间45~60 min,平均50 min,住院时间4~10 d,平均6 d。
　　2.2 胸腔引流管放置时间为3~9 d,平均5 d。
　　2.3 随访时间6个月,1例患者气胸复发,复发率为5.6%。
　　3 讨论
　　随着胸腔镜技术的成熟和器械的国产化,越来越多的医疗中心开展胸腔镜外科。由于其具备创伤小,痛苦轻,恢复快,手术切口符合美容学要求等特点,已成为原发性气胸的首选治疗方法[3]。本研究结合文献,探讨胸腔镜治疗由肺大疱引起气胸的一些临床体会。

　　由于胸腔镜只用三个小的切口进行操作,术毕每个切口缝合1~2针即可,省去了常规开关胸的步骤,而且患者术前经胸部CT检查已明确了肺大疱的位置,加之对内镜技术的熟练掌握,因此手术时间短于常规开胸。本组手术时间平均50 min,Luh SP等[4]报道胸腔镜治疗自发性气胸的平均手术时间42.4±12.6 min,Liu HP等[5]宜报道胸腔镜治疗肺大疱的平均手术时间55 min,与本组手术时间基本一致。
　　VATS手术避免了常规开胸手术给患者带来的神经肌肉损伤,减轻术后切口的疼痛,并能使患者早期离床活动,减少心肺并发症,利于术后尽快恢复[6]。Petrov D等[7]报道胸腔镜肺大疱术后的住院时间为4.7 d,Liu HP等[5]报道胸腔镜肺大疱术后平均住院时间为4.5 d,而本组患者住院时间平均6 d,略高于文献报道,可能与病例数少有关。
　　Petrov D等[7]报道VATS治疗肺大疱后胸管留置时间平均为3.5 d,Chen YJ等[8]报道VATS治疗肺大疱后除1例发生延迟漏气胸管留置超过7 d外,其余病例平均胸管留置时间为3.1 d。本组病例术后胸管留置时间平均为5 天,高于文献报道,原因可能是多方面的。可能与术者在进行胸膜摩擦时力度掌握欠佳,对胸膜摩擦过度使术后渗出增多而延迟拔管有关;也可能与患者在术后没有按照护理人员的要求进行主动彭肺的功能锻炼而使肺膨胀不全延迟拔胸管有关,有待进一步研究。
　　Haraguchi S等[9]报道VATS切除肺大疱基底部时留有足够的正常肺实质边缘是防止术后气胸复发非常重要的措施。Luh SP报道VATS切除肺大疱加上机械性胸膜摩擦,其术后气胸复发率为3.2%[4],Chen YJ等[10]报道VATS肺大疱手术后平均随访53个月后其复发率为1.8%。而本组患者的复发率为5.6%,明显高于文献报道,可能与病例数少有关,也可能与术者早期VATS治疗肺大疱的技术操作经验不足有关[9]。相信随着胸腔镜手术经验的积累,VATS治疗自发性气胸的复发率有望进一步降低。
　　参考文献
　　[1] 何建行,杨运有,陈满荫,等.电视胸腔镜手术41例.中华外科杂志,1994,32:586.
　　[2] Liu HP,Chang CH.Video-assisted thoracic surgery.J thorac Cardiovasc Surg,1994,107:834.
　　[3] Naunheim KS,Mack MJ,Hazdrigg SR,et al.Safety and efficaly of video-assisted thoracic techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax.J thorax cardiovasc Surg,1995,109:1198.
　　[4] Luh SP,Tsai TP,Chou MC,et al.Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax:outcome of 189 cases.Respirology.Int Surg,2004 Oct-Dec;89(4):185-9.
　　[5] Liu HP,Yim AP,Izzat MB,et al.Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.World J Surg.1999 Nov;23(11):1133-6.
　　[6] Wang X,Yu FL,Wu ZS,et al.Clinical application of video-assisted thoracoscopic surgery.Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2006 Apr;31(2):284-7.
　　[7] Petrov D,Minchev Ts,Terzinacheva P,et al.Single-stage bilateral video-assisted thoracic surgery in treatment of patients with primary spontaneous pneumothorax.Khirurgiia (Sofiia).2006;(4-5):35-40.
　　[8] Chen YJ,Luh SP,Hsu KY,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for bilateral primary spontaneous pneumothorax.J Zhejiang Univ Sci B,2008 Apr;9(4):335-40.
　　[9] Haraguchi S,Koizumi K,Hioki M,et al.Postoperative recurrences of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients.J Nippon Med Sch.2008 Apr;75(2):91-5.
　　[10] Chen JY,Zheng MF,Zhu QK,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2003 Apr;26(4):227-229.

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