腹腔镜及开腹手术治疗子宫内膜异位症的临床观察

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　　【摘要】 目的 评价腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的临床价值。方法 回顾性总结98例子宫内膜异位症患者进行诊断分期及手术的经验,随机分为腹腔镜组与开腹组,腹腔镜组52例;开腹组46例。结果 两组手术时间比较,差异无显著性(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量少,术后离床活动时间短,恢复快,排气时间早,伤口愈合快,术后住院日短,术后妊娠率高,与开腹组比较,差异具有显著性(P<0.05)。腹腔镜术后,患者痛经及性交痛症状均有不同程度的缓解,其缓解率高,术后复发率低,和开腹术比较,差异无显著性(P>0.05)。结论 腹腔镜下子宫内膜异位症手术具有出血少、损伤少、术后恢复快、远期降低痛经症状、复发率降低等优点,对子宫内膜异位症的诊治具有重要临床价值。
　　【关键词】 腹腔镜;开腹手术;子宫内膜异位症
　　
　　子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫以外部位时称为子宫内膜异位症,是一种常见的妇科良性肿瘤,在生育年龄的女性中发病率为10%~15%,近年仍呈上升趋势。随着腹腔镜在妇科领域的广泛应用,腹腔镜下检查+活检成为诊断和治疗内异症的金标准,而重度内异症因病变广泛、粘连严重、解剖结构异常而成为腹腔镜手术的难点,本文回顾性分析比较了我院自2007年1月至2009年12月开展腹腔镜下治疗子宫内膜异位症及开腹治疗子宫内膜异位症98例,进行临床研究,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取我院2007年1月至2009年12月子宫内膜异位症患者98例,其中,未婚者12例,已婚未孕者40例,年龄22~48岁,平均35岁。手术前均未用任何激素,术中按RAFS分期[1](美国生育学会1985年修订评分标准)进行临床评分及分期:其中,Ⅰ期20例,Ⅱ期16例,Ⅲ期37例,Ⅳ期25例。有痛经者52例,有性交痛者25例。子宫后壁下段及阴道后穹隆部触及痛性结节者58例,卵巢子宫内膜异位囊肿40例。合并子宫肌腺病16例。98例患者随机分为腹腔镜组52例与开腹组46例。两组病例的年龄、诊断分期等基本特征无显著性差异,具有可比性。
　　1.2 手术方法 腹腔镜组患者采用气管插管静脉复合麻醉,采用头低脚高15°~20°。膀胱截石位,安放举宫器,脐部10 mm Trocar穿刺,置入镜头,常规取2、3、4穿刺孔[2]。先探查盆腔,按照RAFS分期,首先检查子宫直肠窝,双侧输卵管,双侧卵巢,腹膜表面,膀胱反折腹膜,子宫体等。
　　腹腔镜下见黑色、紫蓝色结节病灶或巧克力囊肿即可确诊为子宫内膜异位症;对不典型的子宫内膜异位病灶如腹膜充血、粘连或缺损,应用内凝一热色实验[3],明确是否为内异症病灶。
　　1.2.1 单纯囊肿剥除对直径<3 cm 的异位囊肿,分离周围粘连后,卵巢表面电凝或直接剪开卵巢达囊肿壁,分离卵巢与囊肿,必要时穿刺囊肿,吸出巧克力囊液,将囊壁剥下。对直径≥3 cm的异位囊肿,尽可能分离周围粘连后,根据欲保留卵巢的大小,将部分卵巢及囊壁切除,卵巢切缘不缝合卵巢成型。
　　1.2.2 大多数重度内异症患者子宫直肠窝封闭,除内异症囊肿粘连与子宫后壁外,肠管的粘连也占了很大一部分。对于卵巢囊肿的分离,可采用钝性分离的方法,将粘连的卵巢或输卵管自子宫后壁撕剥。对于膜状、条索状或薄而无血管的粘连可用单极电钩处理,但对于致密的粘连,应该尽量避免电钩分离。粘连致密的肠管,可采用超声刀进行分离,超声刀具有分割和止血的作用,并且对周围组织的损伤极小,不易损伤到输尿管、肠壁等脆弱脏器。
　　1.2.3 其他对于盆腔内异症合并不孕患者常规进行美兰通液试验,如发现远端阻塞、输卵管伞端闭锁。则行输卵管造口术。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔,常规放置低分子右旋糖酐加庆大霉素溶液防止盆腔粘连。
　　开腹组选用腰硬联合麻醉,采用传统开腹手术,剖腹探查直视见盆腔腹膜下有大小不一的黑色、紫蓝色结节病灶或巧克力囊肿即可确诊为子宫内膜异位症;分期明确后。常规手术操作。
　　1.3 EM 诊断标准 ①组织学诊断,对病灶取活组织检查,10%中性甲醛固定,石蜡包埋,标准厚度.HE染色,切片在光镜下见到子宫内膜上皮、腺体、间质细胞或含铁血黄素颗粒即可确诊EM;②内凝一热色试验(heat-eolortest,HCT)。根据姜伟等[4]腹腔镜内凝一热色试验诊断标准。将内凝器调控到100℃~150℃,镜下呈白色水泡样或火焰状改变,对可疑病灶用内凝器加热至100℃后。热效应试验病灶呈棕黑色为HCT试验阳性,亦诊断;③对无典型的腹膜病灶发现者,根据姜伟等;④的检查方法,气腹30 min后见到出血点或出血斑,如HCT试验阳性即诊断为EM。分期标准:内异症的临床分期只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定,采用美国生殖协会1985年修订的内异症分期标准(RAFS)的评分标准。
　　2 结果
　　2.1 术中情况 腹腔镜组52例及开腹组46例手术均成功.两组术中无并发症发生;两组手术时间的比较,无显著性差异(P>0.05),术中出血量的比较,有显著性差异(P<0.05),见表1。
　　2.2 术后情况 两组术后比较,腹腔镜组术后离床活动时间短,恢复快.排气早,伤口愈合时间短,术后住院日短,与开腹组比较,差异具有显著性(P<0.05),见表2。
　　2.3 术后随访情况比较 ①症状消失或减轻:指痛经、性交痛等症状消失或减轻者;②复发率:以症状、妇科检查、B超及CA125为复发依据;③妊娠率:手术或手术联合药物治疗的不孕患者妊娠受孕情况。见表3。
　　术后全部随访,随访率100%,随访时间6~24个月。术后又出现痛经等症状,检测血CA125升高并为阳性为判断标准,B超辅助检查考虑为内异症,则诊断为复发。从表3可见:①腹腔镜组术后痛经等症状消失或减轻28例,有效率84.8%。开腹组81.8%,差异无显著性(P>0.05);②腹腔镜组2年内复发2例,复发率4.76%(2/42),均为RAFS分期Ⅳ者;开腹组6.60%(2/30),差异无显著性(P>0.05);③腹腔镜组不孕术后妊娠13例,妊娠率52%(13/25),开腹组33%(5/15),差异具有显著性(P<0.05)。腹腔镜手术后,患者痛经及性交痛症状均有不同程度的缓解,其缓解率高,术后复发率低,和开腹手术比较,差异无显著性(P>0.05)。术后妊娠率两组比较,差异具有显著性(P<0.05),说明不孕患者选择腹腔镜手术效果优于开腹手术。
　　3 讨论
　　3.1 子宫内膜异位症概述 子宫内膜异位症是一种育龄妇女常见的妇科疾病,随着医疗水平的不断提高,B超及腹腔镜技术的普及,其确诊率逐步上升,占育龄妇女的5%~20%,占不孕症的25%~35%[5]。占腹部手术的8%~30%。20%~90%的慢性盆腔痛患者和40%~60%的痛经患者与此病有关。对内异症的治疗采用手术的方法,祝育德等[6]对腹腔镜手术和开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的两种术式进行比较,结果表明,从手术出血量、术后恢复时间及手术并发症发生率等方面,腹腔镜优于开腹手术。腹腔镜下手术治疗和诊断子宫内膜异位症已成为公认的标准治疗方案。
　　3.2 腹腔镜手术治疗内异症的优点 ①术野是相对封闭的腹腔,使用器械操作,避免盆腔器官长时间地暴露,减少术后粘连[7]。术中以电切、电凝操作为主,对血管先凝后断,减少了出血量和手术损伤;本腹腔镜组出血量与开腹组相比,差异具有显著性(P<0.05),术后肠功能恢复快,肛门排气快,可较早进食,又大大减少了术后肠粘连的因素;缩短了术后离床时间,伤口愈合快,减少术后并发症的发生;住院时间明显缩短;腹腔镜组与对开腹组术后情况的比较,差异具有显著性(P<0.05),腹腔镜手术优于开腹手术;②提高临床检测率和临床缓解率:腹腔镜检查及手术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”[8],腹腔镜手术除了剥离和切除囊肿外,还可以对盆腔进行全面的检查,在图像放大的情况下更易发现一些微小病灶,对不典型或可疑病灶,行HCT试验诊断,提高检出率。内膜异位症的疼痛与局部前列腺素增多、粘连牵扯,异位囊肿囊内出血及病灶浸润度有关,疼痛程度与病灶大小无关,而与病灶部位有关,腹腔镜下去除内异症病灶,并予以电凝处理,可有效缓解疼痛,本文研究组发现,内异症患者经腹腔镜手术的治疗,绝大部分患者症状得以缓解或消失,临床缓解率为84.8%(28/33),与文献报道接近;③降低复发率,提高不孕术后妊娠率。对于子宫内膜异位症的早期改变,白色水泡及火焰状改变等病灶开腹手术清除困难,而腹腔镜手术镜下观察病灶更为清晰、全面。有利于发现微小病灶和手术的彻底性。腹腔治疗I、Ⅱ期子宫内膜异位症患者,阻断和预防其向Ⅲ、Ⅳ期发展,从理论上可以降低复发率,聂美君[9]临床报道腹腔镜手术治疗内异症复发率仅为2%,但本腹腔镜手术组2年内复发2例。复发率4.76%(2/42),均为RAFS分期Ⅳ者;开腹手术组6.6%(2/30)。差异无显著性(P>0.05),此结果可能与患者临床分期有关;腹腔镜组不孕术后妊娠率52%(13,25),和开腹组比较,差异具有显著性(P<0.05),说明腹腔镜下可完成卵巢囊肿剔除术、粘连分离术、输卵管整形术等以往需剖腹才能完成的手术,能促进输卵管卵巢功能的恢复;病灶切除或电灼,囊肿剔除及粘连分离,减少盆腔粘连,减轻和消除疼痛,各种优势相辅相成,帮助提高妊娠率。
　　总之腹腔镜手术是一种能早期诊断、治疗、微创,出血少、恢复快、症状缓解明显、安全有效的治疗方法[10]。传统开腹术比较,具有巨大的优越性。
　　参考文献
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　　[3] 林金芳,孙翠翔,张旭萍,等.腔镜内凝一热色试验用于诊断盆腔子宫内膜异位症.中华妇产科杂志,1997,32(9):280-283.
　　[4] 姜伟,林金芳,朱慧庭,等.腹腔镜下63例盆腔子宫内膜异位症外观表现及组织学分析.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(12):729-731.
　　[5] 乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社,2006:354-360.
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　　[8] Brosen I.Diagltosis of endometriosis.Semim reprod Endoriol,1997,15(3):229-233.
　　[9] 聂美君.腹腔镜手术在子膜内膜异位症中的应用.现代中西医结合杂志,2008,5(8):1327-1329.
　　[10] 殷秀琴,王小菊.卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜手术209例中长期随访结果.中国微创外科杂志,2007,18(10):765-776.

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