探讨介入治疗软组织血管畸形的临床疗效及安全性

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　　【摘要】 探讨介入治疗软组织血管畸形的临床疗效及安全性。方法 搜集1998年1月至2008年12月经介入治疗各种血管畸形31例,男19例,女12例,年龄12~51岁,发生于四肢的血管畸形最为常见,其他部位的有躯干、生殖器官等。治疗方法为在DSA引导下:①经皮穿刺血管畸形注射硬化剂治疗;②经导管供血动脉对血管畸形进行栓塞治疗。结果 所有病例的畸形血管团得到全部或大部分闭塞、血管畸形局部肿胀减轻、溃破出血停止、软组织肿块变硬变小及固定;所有病例术中术后均无严重并发症发生。结论 介入治疗软组织血管畸形是一种有效的、创伤小的治疗方法,在目前情况下应作为首选的治疗方法。
　　【关键词】血管畸形;介入性;软组织
　　
　　Interventional therapy for soft tissue vascular malformations
　　
　　CAI Ming-jin,MAI Wei-wen,HE Wan-ling,et al.Department of Radiology,The Third Affiliatal of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510150,China
　　
　　【Abstract】 Objective To explore the efficacy and safety ofinterventional therapy in soft tissue vascular malformations.Methods 31 patients with vascular malformations by interventional therapy(January of 1998 to December of 2008),19 males and 12 females,aged from 12 years to 51 years,the vascular malformation of limbs were common site,the other locations were the trunk and genital organ et al.Treatment methods under DSAguidance:(1)The vascular malformations by drug hardens throug percutaneous.(2)The vascular malformations artial embolization with drug harden treatment.Results All patients of abnormal malformation group were cured or partly improved,The clinical symptoms were partly improved,There were no severe complications during or after operation.Conclusion Interventional therapy in vascular malformations is an effective and safe therapeutic method,is first modalidy to treat vascular malformations.
　　【Key words】Vascular malformations; Interventional; Soft tissue
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.58
　　作者单位:510150广州医学院第三附属医院放射科
　　
　　血管畸形是临床上较为常见的先天性脉管发育畸形,其发病机制不明;常用的治疗方法主要有手术、血管栓塞及局部硬化剂注射等疗法[1],但对于某些病灶范围广泛或位于重要血管神经的病例,手术切除创伤大、出血量多、手术难以切除干净等。从1998年1月至2008年12月,我们对31例血管畸形的患者进行穿刺硬化栓塞或动脉内栓塞的介入治疗,取得了很好的治疗效果,现作回顾性总结分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组病例31例,男19例,女12例,年龄12~51岁,平均39岁,病变部位:四肢17例,躯干8例,生殖器官4例,颈部2例。按照1995年Waner和Suen的血管病变分类[2]:静脉畸形11例,动静脉畸形20例。全部病例依据病史和临床表现、B超、MRI、CT三维血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等检查诊断为血管畸形。
　　1.2 治疗方法 血管畸形依据不同的类型采用不同的治疗方法,本组病例中静脉畸形主要采用经皮穿刺硬化栓塞治疗,动静脉畸形主要采用导管动脉内栓塞治疗。硬化栓塞剂为平阳霉素超液化碘化油混合乳液、￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA)、明胶海绵粒,平阳霉素和超液化碘化油的配制比例为10:8,即10 ml超液化碘化油加入8 mg溶解于3~8 ml造影剂的平阳霉素,用注射器反复抽吸成乳剂。
　　经皮穿刺硬化栓塞治疗:穿刺针选用Cook公司生产的20G、15 cm长的Chiba针,在DSA引导下行血管畸形的瘤体内穿刺后,先行血管造影,了解增粗迂曲的畸形血管团的分布及范围,引流血管是否丰富等情况,然后在透视下缓慢注入平阳霉素和超液化碘化油混合乳液行畸形血管团硬化栓塞治疗。
　　经皮导管动脉内栓塞治疗:应用Seldinger穿刺插管技术,选用4-5FCobra或Yashiro导管插入畸形血管团的供血动脉行血管造影,了解动静脉畸形的主要供血动脉和静脉引流情况,根据病变部位和范围再行靶动脉的超选择性插管后,选择合适的栓塞剂进行栓塞治疗,对多支供血动脉的病灶要分别栓塞;本组12例动静脉畸形中,8例使用平阳霉素和超液化碘化油混合乳液,4例使用浸泡了平阳霉素的明胶海绵粒+PVA,栓塞剂的选择主要是根据血管造影时引流静脉显影的时间来定,目的是防止栓塞剂通过瘘口引起异位栓塞。
　　1.3 疗效判定 一般在治疗后半年左右,观察血管团大小、硬度及相应症状的改变[3]。血管瘤和症状完全消失者为治愈;明显缩小,局部硬结,压迫近心端静脉无明显膨胀,症状基本消失者为有效;血管团及相关症状无明显变化或增大,症状加重者为无效。
　　2 结果
　　2.1 畸形血管的DSA表现 静脉畸形的直接穿刺造影显像是造影剂进入并潴留在与静脉有交通的异常血窦组织内,可见引流的静脉,未见供血动脉显影(图1~4)。动静脉畸形的动脉造影DSA显像是动脉期可见增粗迂曲的供血动脉显影,静脉期可见不规则网状相互交通、粗大的血管团和引流静脉。
　　2.2 术后反应及并发症 所有病例术后1~2 d出现瘤体部位疼痛、肿胀、发热伴有压痛,持续时间3~7 d,随后症状逐渐减轻直至完全消失;12例出现局部皮肤红肿、光亮,均为经导管动脉内栓塞治疗病例,无出现皮肤坏死等严重并发症。
　　2.3 临床疗效 随访3~12个月(全部病例均经电话随访或患者来科复查)治愈31例,未见无效病例,有效率100%,治疗1次16例,治疗2~4次15例。疼痛症状减轻或消失;软组织肿块缩小,病理血管明显减少(图5)。

　　3 讨论
　　血管畸形是一组由先天性血管发育异常而引起的疾病。病灶随年龄增长而成比例生长,不会自行消退。血管畸形根据其组织结构分成毛细血管畸形或微静脉畸形、静脉畸形和动静脉畸形[2]。血管畸形的临床表现依病灶所在部位、大小、累及范围而变化。体表部位的血管畸形易破裂,反复出血或继发感染为其特点。发生在肌肉、骨骼等深部组织的血管畸形常出现局部软组织肿块,肢体增粗、变形,骨骼破坏、病理性骨折等改变。动静脉畸形可触及血管搏动,闻及血管杂音。
　　3.1 动静脉畸形经皮导管动脉内栓塞 血管畸形依据不同类型采取相应的治疗。动静脉畸形主要由扩张的动脉和静脉直接吻合而成,经皮动脉内瘤灶硬化栓塞为其主要治疗方法。动静脉畸形行病变部位的动脉造影时可见明显的供血动脉和静脉回流情况,特别是四肢的动静脉畸形,可见多支的供血动脉,静脉期可见畸形血管团,根据病变部位和血供情况,对供血动脉超选择性插管,注入栓塞剂对病变血管进行栓塞治疗,从而阻断肿瘤的血液供应,使畸形血管团(供血动脉、引流静脉)逐渐闭塞、萎缩,能够有效控制病变的发展,甚至达到根治的效果。目前用于血管栓塞的材料种类很多,本组选用的栓塞剂为平阳霉素超液化碘化油混合乳液、￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA);平阳霉素具有促血管硬化和抗血管内皮细胞肿瘤样增生效应[4],碘化油是作为药物载体进入血管瘤腔,帮助药物在病变处长时间停留,从而提高药物疗效。注射平阳霉素与碘化油的混合乳液后,可迅速抑制细胞增生,使血管团闭塞萎缩,血运缺乏,促进血管瘤消退。若动静脉畸形合并有动静脉瘘,根据静脉显影的时间,可选用￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA)对瘘口进行栓塞后再注入平阳霉素超液化碘化油混合乳液,对于血管畸形范围广泛,血管丰富的患者,可以采用少量多次栓塞治疗以策安全;对于行导管动脉内栓塞治疗效果欠佳的病例,可联合直接穿刺局部注射硬化剂的治疗,本组经动脉内栓塞病例中有8例行1~3次的局部硬化剂治疗,疗效满意。
　　3.2 经皮穿刺硬化栓塞治疗 静脉畸形是由大小不等的扩张静脉构成,经皮穿刺畸形静脉硬化栓塞治疗为其主要治疗方法;本组11例静脉畸形的患者均在治疗前采用穿刺瘤腔造影,并在透视下注入药物,使得对血管团的大小、范围和引流情况等更加明确且在注药的剂量、药剂达到的范围和完成治疗的判断更全面,安全性强,有助于提高疗效。毛波等[5]报道血管瘤瘤体内注射平阳霉素与碘化油的混合乳液有效率达97%,本组有效率100%。进行穿刺硬化栓塞前要根据CT或MRI的结果评估瘤体的位置、大小、类型和与周围组织结构之间的关系,以便确定穿刺进针点和注药的范围,对于瘤体较大和范围广泛的病变,可以分多次进行栓塞硬化治疗和多点穿刺,使硬化剂的灌注更全面,每次调整穿刺针时要确保硬化剂注入畸形静脉腔内。
　　3.3 并发症的预防 本组病例的患者初期均出现局部皮肤红肿、胀痛,一般在1周左右可自行缓解,不需特殊处理。为减轻其不良反应,亦可使用激素类药物减轻无菌性炎症。尽管本组病例未因该治疗而产生严重并发症,但并发症总是难免的,所以力求预防(术前须征求患者或家属知情同意),预防的关健是必须在透视下确认针头在血管瘤腔内或导管要超选择插至供血动脉内,必要时使用微导管,并注入少量对比剂确诊后方可注药,注药速度宜缓慢,掌握用药量防止大量硬化剂进入引流静脉或正常组织和误栓。如造影显示有大量引流静脉,或较大的动静脉瘘口时,不宜行此项治疗。
　　
　　图1、图2 右侧腋窝处可见到软组织肿块影,增强扫描可见增强,诊断为静脉畸形
　　图3、图4 直接穿刺造影显像是造影剂进入并潴留在与静脉有交通的异常血窦组织内,可见引流的静脉,未见供血动脉显影
　　图5 治疗一个月后复查CT:软组织肿块缩小,为碘化油填充,未见病理血管
　　
　　参考文献
　　[1] 陈向齐,傅琴香.体表血管瘤治疗进展.人民军医,2000,43:545-546.
　　[2] Waner M,Suen JY.Management of congenital vascular lesions of the Head and neck.Oncology(winiston Park),1995,9(10):989-997.
　　[3] 曾庆乐,李彦豪,陈勇,等.平阳霉素碘油乳剂注射治疗体表静脉畸形.介入放射学杂志,2001,10:274-276.
　　[4] 粱杰,程立新,郝新光平阳霉索对血管硬化作用的实验研究 实用美容整形外科杂志,1997,8:215 216.
　　[5] 毛波,邹同荣,吕 英.平阳霉素局部注射治疗血管瘤34例.中华整型外科杂志,2003,(3).

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