老年颈髓过伸性损伤治疗的体会

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　　【摘要】 目的 探讨老年颈髓过伸性损伤的治疗。方法 回顾12年来本院收治的37例老年颈髓过伸性损伤患者,随访观察近期及远期效果。结果 随访1~9年,23例手术治疗患者其中有6例行后路单开门减压手术,3例行前路椎体次全切除髂骨块植骨融合内固定手术,8例行前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定+后路全椎板减压内固定,6例行后路全椎板切除减压内固定术,脊髓功能恢复程度按Frankel分级其中3例由A级恢复至C级,5例由A级恢复至D级,9例由B级恢复至D级,2例由C级恢复至D级,5例由C级恢复至E级。14例保守治疗的患者脊髓功能按Frankel分级其中1例仍为A级未恢复,4例由A级恢复至C级,2例由A级恢复至D级,4例由B级恢复至D级,2例由C级恢复至E级。其中有3例于2~5年后再度瘫痪。结论 老年颈髓过伸性损伤患者的治疗过程复杂,需要考虑的问题很多,脊髓功能的恢复与脊髓损伤程度有关,除此以外积极预防及治疗并发症、康复锻炼以提高生活质量是治疗过程中很重要的方面。
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.124
　　作者单位:264000青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院脊柱外科
　　
　　随着社会的进步,我国逐渐进入老龄化社会,老年人由于行动不灵便,且随生活水平提高,城市化的不断发展,独居的老年人逐渐增加,外出活动增多,老年人肢体机能退化易于跌倒、交通工具的增多等因素导致老年人颈椎损伤也随之增加。而且老年人跌倒时多前额着地,故过伸性损伤非常多见。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组病例37例,男21例,女16例,年龄60~75岁,保守治疗者14例,颈髓无明显压迫者3例,颈髓前方压迫为主者4例,脊髓后方压迫者2例,前后方均压迫者5例,方法有颅骨牵引、颈椎枕颌带牵引、脱水、激素、营养神经等药物。手术治疗23例,手术方式:根据脊髓受压的部位选择手术方式:6例行后路单开门减压手术,3例行前路椎体次全切除髂骨块植骨融合内固定手术,8例行前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定+后路全椎板减压内固定,6例行后路全椎板切除减压内固定术。
　　1.2 脊髓损伤功能性分类标准 脊髓损伤程度采用ASIA改良的Frankel分级标准1:A级,完全性损害,在骶段S 4~5无任何感觉和运动功能保留;B级,不完全性损害,在神经平面以下包括骶段S4~5段存在感觉功能,但无运动功能;C级,不完全性损害,在神经平面以下存在运动功能.且一半以上的关键肌肌力小于3级;D级,不完全性损害,在神经平面以下存在运动功能,且至少一半以上的关键肌肌力大于或等于3级;E级,正常,感觉和运动功能正常。
　　本组病例A级15例,B级13例,C级9例。
　　1.3 治疗方法 患者入院后,一旦确定手术治疗,即尽快进行充分的术前准备,争取在伤后6~8 h内进行手术,无消化系统溃疡病史、糖尿病者手术准备期间在心电监护下给予甲强龙冲击,1 g甲泼尼松+生理盐水100 ml在15 min内静脉滴入,同时给予胃黏膜保护剂(法莫替丁、潘托拉唑、洛赛克),术前半小时给予抗生素。手术方法:初期主要为后路开门手术(单开门、双开门),随颈椎内固定材料的发展、前路手术入路的成熟,逐步开展了前路椎体次全切除、髂骨快植骨(或钛网植骨)钛板内固术;后路全椎板切除内固定术;前后路联合减压内固定术;术后继续给予甲泼尼松80 mg/d,连续应用3 d。24~48 h拔除引流管、引流条,颈椎围领保护,并给以营养神经药物(神经节苷酯、鼠神经生长因子等)、抗凝(低分子肝素钙)、胃黏膜保护剂、抗凝药物(低分子肝素钙)等。保守治疗者给以颈椎枕颌带牵引或颅骨牵引,甲强龙冲击、营养神经药物、胃黏膜保护剂、抗凝药物(低分子肝素钙)、止咳化痰等治疗。
　　1.4 结果 随访1~9年,23例手术治疗患者其中有6例行后路单开门减压手术,3例行前路椎体次全切除髂骨块植骨融合内固定手术,8例行前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定+后路全椎板减压内固定,6例行后路全椎板切除减压内固定术,脊髓功能恢复程度按Frankel分级其中3例由A级恢复至C级,5例由A级恢复至D级,9例由B级恢复至D级,2例由C级恢复至D级,5例由C级恢复至E级。14例保守治疗的患者脊髓功能按Frankel分级其中1例仍为A级未恢复,4例由A级恢复至C级,2例由A级恢复至D级,4例由B级恢复至D级,2例由C级恢复至D级。其中有3例于2~5年后无外伤的情况下发生四肢不同程度瘫痪。
　　2 讨论
　　病理基础:老年患者的颈椎普遍存在不同程度的退行性变、椎管狭窄、椎间盘变性、后纵韧带骨化或黄韧带肥厚等,导致椎管内储备间隙减小,低能量的的过伸性暴力在伤者椎管较狭窄时,易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中,尤其的椎管前方有髓核后突或骨赘形成的前提下,冲性压力损伤易集中至中央管并引起该处充血、水肿或出血。
　　手术适应证:具有明确的椎间盘突出、椎体后方骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带增生压迫脊髓者。
　　治疗方案的选择:根据患者症状、体征及MR表现,具有手术适应证的建议手术治疗,同时也充分尊重患者及家属的意见。无明显椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带增生者给予保守治疗。
　　手术方式的选择:对于以1~2个节段椎间盘突出为主要致病因素的病例,采取前路椎体次全切除、髂骨快植骨(或钛网植骨)钛板内固术。对主要以后方黄韧带增生肥厚而压迫脊髓者,采取单、双开门减压椎管成形术或全椎板减压侧块钢板(钛合金)内固定术;而对于3个节段及以上的多节段椎间盘突出伴或不伴黄韧带增生者,采取后路单、双开门减压术或后路全椎板切除侧块螺钉内固定术或前后路联合手术。对于多节段(3节段以上)病变者手术方案有两种意见,1者强调单纯后路手术,认为:大多数多节段椎间盘突出者,以及伴有发育性颈椎管狭窄者,其脊髓受压往往来自前、后两个方向。除前方椎间盘突出及骨赘形成等致压因素外,来自椎管后壁的黄韧带肥厚等因素也对脊髓构成显著压迫。在此情形下,经后路进行颈椎管扩大,可以为脊髓提供向后方移行的空间,从而使脊髓前方和后方的致压因素同时去除。尽管由于神经根等解剖结构的限制,脊髓向后方移行的距离有限,但几毫米的位移足以使大多数病例的受压脊髓获得解放。而认可前路手术的医生则认为:无论脊髓受压节段多少和椎管是否狭窄,大多数病例脊髓的主要致压因素均来自前方突出的椎问盘及骨赘等,经前方进行减压最为直接,即便存在椎管狭窄,也可以通过椎体次全切除等技术从前方使椎管得以扩大。笔者认为:对于多节段病变的患者采用前后方联合入路对伴有颈椎管狭窄、同时前方存在巨大椎间盘突出等因素使脊髓严重受压者其减压更充分、彻底。手术创伤虽然有所增加,但在技术熟练的情况下,手术时间和出血量均在患者可以耐受的范围内,手术疗效优良,并发症也未见明显增加。
　　低钠血症的处理:有报道急性脊髓损伤后低钠血症的发生率可达45%~77.8%,本组患者有15例出现低钠血症,占40.5%,给予30~50 g/d钠,11例患者血钠恢复正常,仅有一例患者多尿、低钠、低氯经补钠补液后仍难以控制,考虑为SIADH,给予限水、补钠后,低钠、多尿情况有所改善,但直至出院血钠仍低于正常。关于低钠血症的原因,目前临床上有2种学说:抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH) 和脑盐耗综合征(CSWS)。 SIADH 由于抗利尿激素(ADH) 分泌不按血浆渗透压等因素进行调节而导致分泌增多,导致水潴留,尿钠排出增加,引起稀释性低钠血症。SIADH和CSWS的主要区别在于细胞外液的状态和钠代谢的正负。SIADH 患者血容量增加,钠代谢为正平衡;而CSWS患者的血容量减少,钠代谢呈负平衡。因此,二者治疗原则完全相反。SIADH的患者若误诊为CSWS而静脉输入大量液体及钠离子,血钠不仅不会升高且会进行性下降。颈髓损伤的SIADH 与CSWS患者虽均发生低钠血症,但前者大量水潴留、红细胞压积降低、中心静脉压升高;后者则相反,表现为红细胞压积升高、中心静脉压下降,因此有效循环血量的增加是SIADH有别于CSWS的最重要特征。

　　甲泼尼松冲击治疗注意事项:①同时给予胃黏膜保护剂(洛赛克、泮妥拉唑等);②需要在心电监护下进行,有1例患者应用甲泼尼松冲击后出现心跳骤停,经抢救后转危为安。另外有5例患者出现精神症状,表现为精神亢奋,停药后症状消失。自Bracken等分别在1990年、1997年报告NASCISⅡ、III临床试验结果以来,大剂量MP冲击治疗ASCI已被广大临床医生接受。
　　3例保守治疗者分别于伤后2~5年再次出现脊髓型颈椎病症状,这3例患者均存在脊髓压迫情况,具有明显的颈椎间盘突出、黄韧带增厚且以椎间盘突出为主要致压因素,故对老年颈脊髓过伸性损伤患者,若存在明显脊髓压迫情况,应尽量给予手术治疗,解除脊髓压迫,尽管保守治疗也可以达到近乎手术治疗的效果,但几年后患者会因颈椎管狭窄导致脊髓慢性压迫、长期的缺血状态可以导致脊髓慢性损伤以致瘫痪,此后随患者年龄增大,机体机能进一步降低退化,到时手术风险更大,而且由于慢性压迫导致的脊髓缺血以致脊髓变性手术后脊髓功能的恢复亦不理想,故应采取积极的手术治疗,早期解除造成脊髓受压的各种因素(如椎间盘突出、钙化的后纵韧带、椎体后缘骨赘及肥厚的黄韧带),以利损伤脊髓功能的康复。
　　康复治疗:早期康复治疗可以维持关节活动,防止关节僵硬和粘连,防止肌肉萎缩,同时可以防止下肢深静脉血栓的形成;对原有高血压、糖尿病等老年性疾病也应积极治疗。
　　总之,对老年人颈髓过伸性损伤患者的治疗过程复杂,需要全面权衡患者的实际情况,选择切实可行的有效治疗方法。脊髓功能的恢复除与脊髓原始损伤的程度相关外,早期及时的治疗(药物、早期手术彻底减压、合理固定和有效融合)能够给脊髓功能的恢复提供所需的内、外部支持,早期康复治疗及伤后并发症的防治(防止深静脉血栓形成、坠积性肺炎、褥疮等)也是颈髓过伸性损伤患者治疗过程中的必须的重要措施之一。
　　参考文献
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