急性冠脉综合征误诊23例临床分析
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【摘要】 目的 探讨急性冠脉综合征(ACS)误诊的临床原因及预防措施。方法 回顾性分析23例ACS患者的病例资料。结果 23例入院时诊断为心力衰竭3例,急性胃肠炎4例,急性胰腺炎3例,肋间神经疼2例,腹腔积液原因待诊1例,急性咽炎1例,椎基底动脉供血不足1例,脑梗死2例,高血压性心脏病2例,频发室性早搏3例,急性胆囊炎、胆石症1例。结论 ACS临床表现具有复杂性、多样性,详细的病史采集、心电图的动态观察和心肌损伤标记物检测是降低误诊率的关键。
【关键词】急性冠脉综合征; 误诊原因; 预防
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。它包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)、和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)[1]。如能及时发现,严格进行观察及危险分层,审慎并及时做出正确的临床判断及选择相应的治疗措施,这样做,一方面可使部分UA患者病情稳定逆转;更重要的是能及时发现心肌梗死,争取及早实施抢救治疗,从而大大减低病死率,而一旦延误,会对患者的预后产生很大的不利影响,甚至危及生命[2]。现就我院2002年1月至2009年11月因各种原因造成误诊的23例急性冠脉综合征病例进行分析,以提高对本病的认识,及早诊断,减少误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例患者最后诊断时均符合内科学第6版“急性冠脉综合征诊断标准”,其中男18例,女5例,年龄36~79岁,平均51岁,病程1~20 d。
1.2 临床表现 表现为发作性上腹部痛、恶心呕吐、腹泻者10例;头疼、头晕3例,胸背部不典型疼痛5例,头晕伴言语不利3例,急性呼吸困难、胸闷、气急者6例,咽喉部紧缩感1例,右上腹压痛1例,双肺湿鸣音、哮鸣音5例,左侧第3~4肋间压痛2例,心悸胸闷9例。
1.3 实验室及辅助检查 心电图示前壁、前间壁心梗5例、下壁心肌梗死8例,心电图正常3例,ST T压低或倒置改变者20例,频发室性早搏3例,完全左束支阻滞3例,血液CK、CK MB酶学结果超过标准值2倍者16例,肌钙蛋白、肌红蛋白阳性14例,尿酸增高者6例。
1.4 首诊科室情况 首诊于消化内科8例,外科3例,五官科1例,神经内科5例,急诊科3例,呼吸科3例。
2 结果
2.1 误诊情况 23例入院时诊断为心力衰竭3例,急性胃肠炎4例,急性胰腺炎3例,肋间神经疼2例,腹腔积液原因待诊1例,急性咽炎1例,椎基底动脉供血不足1例,脑梗死2例,高血压性心脏病2例,频发室性早搏3例,急性胆囊炎、胆石症1例。
2.2 预后情况 23例患者诊断为ACS,其中STAMI13例,NSTAMI3例,UA7例。23例无1例死亡,有3例转上级医院行介入治疗,其余20例均经心内科保守治疗后好转出院,其中有8例伴有反复心力衰竭症状。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 对ACS认识不足 不典型ACS很常见,因其症状的复杂性、多样性,可能就诊于心内科以外的其他科室,其中以消化科占多数,本组病例中消化科占8例(36.1%),临床医师只注意患者的腹部表现,而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状,被既往腹部疾患史所迷惑或行腹部B超发现胆囊结石或胆囊炎等情况,而使临床症状服从检查结果,不再追究检查结果与临床症状之间有何关系,思维局限于相关的医技检查结果,对ACS知识欠缺,没有详细询问病史及进行仔细查体,也不做心电图或做心电图正常而不再动态观察。还有医师在疾病诊断过程中,明显有先入为主的错误思想造成思维定向,是造成误诊率高的主要原因。
3.1.2 对心电图的认识不足 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法,并且可提供预后方面的信息。心电图正常并不能排除ACS的可能性[3] 。一般而论,大冠状动脉狭窄达到管腔直径50%~70%时,运动时可出现心肌缺血,休息时则否,故冠心病患者休息心电图大多是正常的。当冠脉狭窄达到80%~90%时,休息心电图可能出现缺血性改变[4]。心电图目前仍是诊断心肌梗死的重要方法之一。但是利用心电图诊断心肌梗死,其灵敏度和特异性均有其一定限度,有时会发生漏诊或误诊,所以必须密切结合临床症状及其他资料,对心电图进行连续、动态地观察,认真分析鉴别,全面考虑,才能做出正常诊断。本组患者大多数只有一次心电图、还有没有做心电图的,只有当患者症状加重时,才考虑做心电图,造成患者的诊断及治疗的延误。再者,ACS的诊断需结合临床表现、体征、心电图、动态心电图、心肌酶学甚至冠脉CT或冠脉造影。如果仅凭某一项检查就得出结论难免漏诊、误诊。
3.2 防范措施
3.2.1 提高对ACS的认识 ①各科医师均应了解掌握ACS的基本知识,尤其是不典型的ACS;②详问病史和仔细体检,选择必要医技检查手段,包括静息和运动心电图、心脏超声、B超及X线等,全面综合分析病史、体征及相关检查结果,注意动态观察,认真对待可疑病例,不放过任何疑点;③在疾病诊断过程中,纠正先入为主的错误思想,避免定向思维;④对于40岁以上,尤其是老年患者,患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟嗜好及家族史等冠心病高危因素存在时要全面分析,尤其当这类患者突然发生的严重心律失常、休克、新出现或者原有的心力衰竭加重而原因未明的,或者突然发生较重而持久的胸闷、喘憋、晕厥、极度的衰弱无力、急性消化不良、咽痛、牙痛、肩痛等常规难以解释的症状时要考虑到ACS,及时作心电图、心肌酶学检查,必要时行冠脉CT或冠脉造影检查确诊;⑤另外,近年来,由于饮食结构及生活习惯的改变,高血压、高血脂、肥胖等发病年龄趋于年轻化,年轻人的急性心肌梗死发病率逐年上升,不要受心梗常见发病年龄限制,凡遇年轻胸痛患者,一定要常规先查心电图,以免造成误诊而发生意外[5]。
3.2.2 提高临床各科医师对心电图知识的学习 心电图在ACS的诊断中占有重要地位,心电图的异常改变及其动态变化是诊断ACS的重要依据。动态心电图监测对ACS诊断也有重要意义,动态心电图可以观察到日常活动中心肌缺血发作的频度、持续时间。不仅可观察伴有胸痛的心肌缺血,也可发现无症状心肌缺血。但这二者也有一定的局限性,所以只有十分熟悉心电图的异常变化,洞察入微,又掌握其不足之处,才能最大限度的发挥心电图的诊断作用。从而减少ACS的漏诊和误诊。
3.2.3 重视心肌损伤标记物监测 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI,并且提供有价值的预后信息。肌钙蛋白在心肌坏死后出现早,可作为心肌梗死的早期诊断,可发现少量坏死的心肌。肌酸激酶同工酶(CK MB)迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。它可反映较大范围心肌坏死。可作为基层医院鉴别诊断ACS的主要临床指标[3]。所以,对临床有心血管危险因素、有病史基础、有ACS临床表现特征、心电图有心肌缺血性改变或心电图完全正常者,建议在急诊入院后常规作肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的检查,尤其是要注意对需高度警惕的患者进行动态心肌损伤标记物监测,以免漏诊和误诊。
参考文献
[1] 胡大一,马长生.心脏病学实践.人民卫生出版社,2007:299.
[2] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:272 302.
[3] 心血管防治指南与共识.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志编辑委员会,2009,6,30:30 35.
[4] 许玉韵,胡大一.心电图与冠状动脉造影.卫生出版社,2006:6 14.
[5] 武占红,殷胜利,等.急性心肌梗死误诊原因分析.中原医刊,2003,30(4):50 51.
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