阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块及脑血流指标的影响
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【摘要】 目的 观察阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块及脑血流指标的影响。方法 将入选的急性脑梗死患者100例随机分为观察组54例和对照组46例,对照组用常规治疗方法(复方丹参注射液、依达拉奉注射液和奥扎格雷钠注射液静脉滴注,口服肠溶阿司匹林片等);观察组在常规治疗的基础上加阿托伐他汀钙口服。两组均连续治疗6个月。观察两组治疗前后颈动脉不稳定性斑块及脑血管血流动力学参数(CVHP)的变化情况。结果 用药后6个月,观察组不稳定斑块率显著低于对照组(P<0.01);观察组总胆固醇、三酰甘油及高敏C反应蛋白(hs-CRP)显著低于对照组(P<0.01);观察组CVHP积分值显著高于对照组(P<0.01)。结论 阿托伐他汀能有效调整血脂代谢,通过抑制炎性因子,稳定颈动脉粥样硬化斑块,改善脑血流循环,且安全性好。
【关键词】 急性脑梗死;颈动脉粥样硬化斑块;脑血管血流动力学;高敏C-反应蛋白;血脂代谢;阿托伐他汀
颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性是引发急性脑梗死的主要原因。大量病理、影像及临床研究表明60%～70%的急性脑梗死是由轻至中度动脉粥样硬化斑块破裂继发动脉血栓所引起的。所以,寻找促进斑块稳定的药物对临床预防急性脑梗死事件的发生具有重要意义。从临床研究到基础研究,越来越多的证据都支持他汀类药物具有降低LDL-C以外的多重保护作用,可有效通过抑制炎性因子,逆转、延缓斑块进展, 稳定动脉粥样硬化斑块,预防和治疗卒中的发生。本文旨在研究阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块及脑血流指标的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 入选标准:①诊断符合1996年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修定的脑梗死诊断标准,并经CT或MRI证实;②经颈动脉超声检测,明确存在颈动脉不稳定性粥样斑块(包括不均质回声、低回声斑块,斑块定义为局部回声结构突出管腔≥1.3 mm);③首次起病,发病在2周内有明显的神经系统定位体征者,神经功能缺损程度积分>8分;④无严重心肝肾疾病、近期感染、免疫系统疾病、糖尿病、肿瘤、血液病、出血性疾病及出血倾向;⑤入组前1个月(洗脱期)未行降血脂药物及维生素E等抗氧化作用药物治疗,发病后未经溶栓治疗;⑥无他汀类药物过敏史;⑦意识清楚,能按时服药,愿意配合检测,接受随访并签知情同意书。2008年1月至2009年12月选择在本院神经内科住院符合入选标准的100例脑梗死住院患者,其中男56例,女44例,年龄54～82岁,平均(62.4±6.2)岁,治疗起始距发病时间(22±6.4)h,单灶性脑梗死65例,多灶性脑梗死35例,其中并发高血压病42例,冠心病46例,糖尿病38例。按就诊顺序随机分成观察组54例和对照组46例,两组患者的性别、年龄、吸烟史、治疗起始距发病时间、病灶情况、神经功能缺损评分及伴发疾病等经检验差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均根据病情及合并症给予脱水剂、抗凝、降压药、降糖药、护脑、预防感染及对症治疗,保持水和电解质平衡,均口服肠溶阿司匹林片0.1 g,1次/d。对照组不服他汀类药物。观察组在上述常规治疗的基础上于入院后第2天采血后加用阿托伐他汀钙(商品名:阿乐,北京嘉林药业股份有限公司生产,国药准字H19990257)20 mg,每晚餐时服用1次。两组疗程均为6个月。
1.3 检测项目 于治疗前和治疗后6个月由固定专人采用美国GEViVid7彩色多普勒超声诊断仪进行颈动脉检测,范围包括双侧颈总动脉及其分叉处、颈内动脉颅外段。监测颈动脉不稳定性斑块(包括不均质回声+低回声斑块)、稳定性斑块(强回声斑块)及脑血管血流动力学参数(cerebral vascular hemodynamic indexes,CVHP)变化情况。不稳定斑块率=不稳定性斑块数/斑块总数。治疗前后检测hs-CRP、总胆固醇、三酰甘油、低密度胆固醇脂蛋白及肝、肾功能等指标的变化。血脂检测:抽血前3 d禁高脂饮食,禁食12 h后抽取静脉血,采用酶法在全自动生化仪测定TC、TG。血清hs-CRP检测:采用免疫透射比浊法,由美国Beckman Coulter公司生产LX-20型分析仪测定,试剂盒由上海波亚公司提供
(敏感度0.2 mg/L)。
1.4 统计学方法 计量资料以(x±s)表示,组内、组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用 χ2检验。以P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 两组用药前后超声检测斑块声学特征的情况 两组用药前不稳定斑块率比较差异无统计学意义,用药后6个月,观察组不稳定斑块率显著低于对照组(P<0.01)。见表1。
表1
2组用药前后超声检测双侧颈动脉粥样硬化斑块的情况(个)
组别斑块数强回声不均质回声低回声合计不稳定数(%)
对照组(n=46)用药前425356460(93.8)
用药后1322326754(80.6)
观察组(n=54)用药前635539488(93.6)
用药后3127359362(66.7*)
注:与对照组比较,*P<0.01
2.2 两组治疗前后血脂改善情况及CVHP积分值的比较 两组用药前血脂及CVHP积分值比较差异无统计学意义;用药后6个月,观察组总胆固醇、三酰甘油及hs-CRP显著低于对照组(P<0.01);观察组CVHP积分值显著高于对照组(P<0.01)。见表2。
表2
两组治疗前后血脂改善情况、CVHP积分值及hs-CRP的比较(x±s)
组别n总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)CVHP积分值hs-CRP(mg/L)
对照组(n=46)用药前8.7±2.13.2±2.247±116.7±2.7
用药后6.8±1.52.8±1.654±86.0±2.4
观察组(n=54)用药前8.8±2.03.1±2.247±106.8±2.6
用药后4.1±1.8*1. 6±1.3*88±9*3.3±2.2*
注:与对照组比较,*P<0.01
2.3 不良反应 观察组出现恶心、呕吐2例,对症治疗后恢复正常,轻度谷丙转氨酶升高4例(加用保肝药后恢复正常),未影响继续治疗, 观察组患者中未见肌炎和肌病等严重不良反应发生。
3 讨论
颈动脉粥样硬化斑块由致密的结缔组织纤维帽和覆盖于其下的脂质核心和坏死碎片组成,脂质核心中含有高度致栓性物质,这些物质通过纤维帽与血流相隔。纤维帽发生撕裂、腐蚀和溃疡可导致血栓形成。斑块基质的降解在富含巨噬细胞区域最为活跃。巨噬细胞可分泌蛋白溶酶,如基质金属蛋白酶(MMPs),使纤维帽变薄,导致斑块失去稳定性,发生破裂,进而形成血栓,最终发生缺血性卒中。而斑块的不稳定性是引起脑梗死的危险因素。不稳定斑块以活动性炎性反应为特征,斑块易损性与炎性反应密切相关[1]。hsCRP是一种急性非特异性时相蛋白,当组织损伤、缺血、缺氧时其血清浓度急剧快速升高,可达正常生理浓度几倍,随着组织结构和功能的复原、炎性反应的好转,hsCRP浓度恢复正常。hsCRP不仅可作为组织受损伤后产生的一种非特异性、普遍存在的反应蛋白,而且直接参与了脂质过氧化、内皮细胞功能失常、动脉炎性反应等一系列病理过程。hsCRP水平对人血管内皮细胞有直接致炎作用,可作为血管内皮功能失调的短暂独立危险因素[2]。因此,若能阻断动脉粥样斑块及其周围的炎性反应和脂质过氧化,恢复内皮细胞功能,可使斑块趋于稳定,避免卒中的发生。国内多项研究显示,他汀类调脂药物是目前已知能通过巨噬细胞发挥抗炎效应降低 hsCRP水平的药物。阿托伐他汀是一种全合成的新型HMG-COA还原酶抑制剂,通过竞争性抑制使HMG-COA还原酶活性显著降低而减少胆固醇合成;通过增加肝细胞表面LDL-C受体mRNA的表达,使LDL-C受体数量增加并增强其活性,从而增加血浆LDL-C的清除,使血浆LDL-C浓度下降;同时还能抑制TG生成,升高HDL-C浓度和延缓动脉粥样硬化病变进展[3]。除了改善血脂谱外,还有抗炎、抗氧化等多效性作用,能有效改善血管内皮功能,抑制血管平滑肌细胞增殖,抑制血小板血栓形成,稳定斑块[4],或缩小斑块,减少斑块表面溃疡,减少炎性反应和巨噬细胞,逆转颈动脉斑块[5]。
本研究结果显示,应用阿托伐他汀连续治疗6个月,观察组不稳定斑块率显著低于对照组;观察组总胆固醇、三酰甘油及高敏C反应蛋白(hs-CRP)显著低于对照组;观察组CVHP积分值显著高于对照组。说明阿托伐他汀除具有降脂作用之外,能降低hs-CRP水平,还具有抗炎作用,改善血管内皮细胞功能,阻止脂质过氧化损伤,稳定动脉粥样硬化斑块,明显改善脑梗死患者血流动力学。本研究使用常规剂量的阿托伐他汀(20 mg/d) 治疗6个月后组观察组患者中未见肾损害、肌源性损害、脑出血等严重不良反应出现,仅出现轻度谷丙转氨酶升高及胃肠道反应。说明常规剂量的阿托伐他汀治疗是安全的,不良反应轻而少,耐受性好。
参考文献
[1] 杜书章,岳晓红,杨国杰,等.阿托伐他汀治疗高血压患者动脉粥样硬化.医药论坛杂志, 2006, 27:17-18.
[2] 杜庆伟,刘永海,沈霞.巴曲酶对急性脑梗死患者血清高敏C反应蛋白的动态影响.临床荟萃,2005,20(13):734-736.
[3] 郭亚东,徐安定.他汀类药物预防缺血性卒中的作用研究进展.实用医学杂志,2008,24:1-3.
[4] 王慧捷.高敏C 反应蛋白含量在急性脑梗死患者中的临床意义.中华老年心脑血管病杂志,2007,9 :568.
[5] 林毅,罗胜荣,盖晓波.不同剂量阿托伐他汀对2型糖尿病患者体内炎症的影响.心脑血管康复医学杂志,2007,16(4):380-382.
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