人工股骨头置换治疗老年股骨转子间粉碎性骨折

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　　【摘要】 目的 探讨骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 本组36例,男11例,女25例;年龄75~90岁,平均79岁。骨折按Evens分类:Ⅲ型27例,Ⅳ型9例。采用髋关节后外侧切口,术中注意将大小转子复位固定,股骨矩重建,并采用骨水泥型长柄双极人工股骨头置换。结果 全部顺利通过手术,手术时间50~110 min,平均65 min。36例均获随访,时间6~26个月,平均18个月。随访期间无关节脱位,假体松动断裂及感染,大部分患者恢复到术前活动水平。结论 骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨转子间粉碎性骨折疗效满意,能最大限度恢复患者关节功能,改善患者生活质量,减少并发症,降低病死率。
　　【关键词】人工股骨头置换术;股骨骨折;老年人
　　
　　Artificial femoral head replacement for treatment of comminuted fractures of femur in the elderly
　　GUO Wan xing,WANG Hong,XIAO Sheng Jie.Lufeng People’sHospital,Guangdong 516500,China
　　【Abstract】 Objective To investigate the long handled cement artificial femoral head replacement therapy in elderly intertrochanteric femoral fractures.Methods 36 cases,11 cases were male,female 25 cases; the age were 75~90 years old,the average age of 79 year old.Fracture classification according to Evens:Ⅲ type 27 cases,Ⅳ type 9 cases.The use of lateral hip incision,intraoperative attention to the size of the rotor will be reset fixed moment femur reconstruction,and the use of bone cement based long bipolar artificial femoral head replacement.Results All patients passedsurgery,with operative time 50~110 min,the average 65 min.36 cases were followed up 6~26 months,an average of 18 months.No follow up of dislocation,fracture and loosening of prosthesis infection were found,most patients returned to preoperative activity levels.Conclusions Bone cement treatment of artificial femoral head replacement for comminuted fracture of femur in the elderly has the effect of satisfaction with patients to maximize the restoration of joint function and improve quality of life of patients and reduce complications and reduce mortality.
　　【Key words】 Artificial femoral head arthroplasty; Femoral fracture; Elderly
　　
　　本院自2006年1月至2009年1月采用骨水泥型长柄双极人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间粉碎性骨折36例,取得满意效果。现报告如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料 本组男11例,女25例;年龄75~90岁,平均79岁。致伤原因:滑倒跌伤12例,高处摔伤18例,交通伤6例。骨折按Evens分型:Ⅲ型27型,Ⅳ型9例。Singh指数Ⅱ级12例,Ⅲ级16例,Ⅳ级8例。31例合并有不同程度的内科疾病,包括慢支肺气肿、高血压病、糖尿病、冠心病、陈旧性脑梗死等。
　　1.2 手术方法 所有病例术前均行患肢皮肤牵引,完善有关检查,了解各重要器官功能,积极治疗内科疾病,病情许可情况下尽早手术。手术麻醉大部分采取硬膜外麻醉,个别心肺功能欠佳者采用全麻。手术时患者取健侧卧位,采用髋关节后侧切口,沿臀大肌纤维走向分开进入,切断外旋短肌群附着点,显露关节囊并切开。在小转子上方1~1.5 cm处切断股骨领,取出股骨头,保护好大、小转子等较大的骨折块及附着筋膜,注意不要轻易去除有肌肉附着的骨折块。股骨适当扩髓后,将股骨矩、大小转子等骨折片复位,用薇乔线、丝线或钢丝固定,置入髓腔塞,用水泥枪灌入骨水泥,按15°前倾角放入长柄假体。若小转子、股骨矩粉碎无法固定或缺损者,可采用废弃股骨颈修整塑型后置于小转子上方,在假体植入时用骨水泥固定或者直接采用用骨水泥充填重塑,装上双极人工股骨头,将股骨假体复位、冲洗、止血后关闭切口。不常规放置引流。
　　1.3 术后处理 将患肢外展20°~30°皮牵引3 d,若患者一般情况,可以3 d后去皮牵引。患肢做肌肉锻炼,1周后可在助行器辅助下行走。常规应用抗生素7~10 d。
　　2 结果
　　本组患者均顺利通过手术,手术时间50~110 min,平均65 min。失血量250~500 ml,平均320 ml。住院期间无死亡。1例患肢出现深静脉血栓,经应用低分子肝素治疗后消退。36例患者均获得随访,时间6~26个月,平均18个月。随访期间无关节脱位,无假体松动,无假体断裂及晚期感染。36例患者关节屈曲80°~115°,4例患肢有轻度疼痛,外出需扶拐,但生活能自理。
　　3 讨论
　　股骨转子间骨折是老年人常见的损伤,随着社会人口的老年化,其发病率也逐渐增加。这类患者常合并骨质疏松、高血压病、慢支肺气肿、糖尿病、冠心病等多种内科疾病。早期手术治疗已被人们广泛接受。但对部分转子间粉碎性骨折合并骨质疏松者,若采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)等内固定,存在复位难度大,复位后难以固定,且内固定物易松动断裂,甚至髋内翻;骨折延迟愈合,不愈合率高等。Yoo等[1]报告粉碎性股骨转子间骨折的手术固定有25%的失败率,其中29%必要二次手术。故许多学者建议采用人工关节置换术治疗该类骨折[2 4]。Rodop等[5]采用双极人工骨头置换治疗股骨转子间骨折54例,平均年龄75.6岁,随访24个月,优良率达88%;梁雨田等[6]采用人工股骨头置换治疗高龄患者非稳定性股骨转子间骨折106例,平均年龄88岁,优良率达87.3%。本组病例均采用骨水泥型长柄双极人工股骨头置换,通过近期随访也获得满意疗效。

　　对于老年股骨转子间粉碎性骨折施行人工股骨头置换时必须注意以下几点:①做好围手术期处理,术前正确评估患者状况,情况允许,尽早手术,术后尽早活动,以减少长时间卧床引起的并发症;②手术操作时注意要将骨折移位的大小转子复位、固定,对股骨矩粉碎者采用废弃股骨颈修整塑形后置入,或者直接用骨水泥重塑,并注意保持15°前倾角;③采用骨水泥型长柄双极假体置换。关于假体的选择:虽有学者[6]认为此类患者活动量不大,采用非水泥型普通双极人工股骨头置换即可。但笔者认为转子间骨折位置偏低,且老年人常有不同程度骨质疏松,而骨质疏松在骨内存在不同程度骨质缺损。假体柄上骨水泥在疏松的骨小梁内凝固后可与骨小梁结构紧密结合,而长柄假体插入可使骨水泥与假体在股骨髓腔内结合面积增大,有利保持假体稳定性,且长柄假体又能保持股骨长度,避免患肢缩短畸形。有相关实验的应力分析表明非骨水泥假体术后引起骨丢失量将更严重,导致假体下沉[7]。故对老年转子间粉碎性骨折采用骨水泥型长柄双极人工股骨头置换术比较合适,但人工股骨头置换术也存在一定的并发症,如假体周围感染、假体周围骨折、假体松动、骨水泥植入综合征等。这些并发症一旦发生,后果较严重。因此不要盲目扩大手术指征。关于手术适应证,笔者认为有下列特点者采用人工股骨头置换术:①不稳定型股骨转子间粉碎性骨折;②年龄≥75岁;③骨质疏松不利于采用内固定者;④并存内科疾病,不能耐受长期卧床,且经对应处理后相对稳定,无绝对手术禁忌证。
　　随着关节外科技术的发展,只要严格把握手术适应证,人工股骨头置换术是治疗转子间粉碎性骨折最直接有效的手段。它具有手术时间短、出血量少、术后能早期活动,减少卧床时间、减少并发症等优点,能最大程度恢复患者关节功能,符合快速康复外科治疗理念,可降低死亡率,改善生活质量,减轻家庭生活护理负担。
　　
　　参考文献
　　[1] Yoo MC,Cho YI,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled angled blade plate.J Ortho Trauma,2005,19:687 692.
　　[2] Broos PL,Pommens PM,Deleyn PR,et al.Pertrochanteric fractures in the elderly:are there indications for primary prosthetic replacement.Acta Chir Belg,1991,91:242 249.
　　[3] Harwin SF,Stern RE,Kulick RG.Primary Bateman Leinbach bipolar prosthetic replacement of the hip in the treatmet of unstable intertrochanteric fratures in the elderly.Orthopedics,1990,13:1131 1136.
　　[4] Chan KC,Gill GS.Gemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures.Clin Orthop,2000,(371):206 215.
　　[5] Rodop O,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop,2002,26:233 237.
　　[6] 梁雨田,郭义柱,唐佩福,等.股骨转子重建、人工股骨头置换治疗高龄患者非稳定性股骨转子间骨折.中华创伤杂志,2008,24(7):524 526.
　　[7] Kishim oto H.Surgical treatment for proximal femoral fracture in osteoporosis.Nippon Rinsho,2006,64(9):1676 1680.

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