多维品质管理工具在医院精细化管理中的应用
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摘要：深圳市中医院为提升医疗服务质量，保障医疗服务安全，以实施全面质量管理理论为指导，综合应用PDCA循环、品管圈、疾病诊断相关分组、根本原因分析法、6S等品质管理工具，加强医院各部门服务质量与安全管理，完善安全（不良）事件管理，打造中医院的医疗服务品质。
关键词：PDCA;QcC;D R Gs; RCA;6S;精细化管理
中图分类号：R 197.3文献标识码：A
科学技术和科学管理是推动现代社会发展的两个车轮，人类社会发展的几次大跨步都是科学技术的创新引发的，随之而来的管理方式变革又极大地促进了生产力的解放和发展。企业通过追求更佳的管理方式来降低人力成本，提高产品质量和生产效率，医院同样也可以通过现代管理方式的改革来降低医疗成本，提高医疗服务质量。
医院管理者如何科学、精细管理以推动医院变革，适应人民日益增长的美好生活需要和大健康需求，如何始终坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，特别是运用品质管理工具建立现代医院管理制度，成为医院管理者迫切需要解决的问题。[1]深圳市中医院运用PDCA循环、品管圈、疾病诊断相关分组、根本原因分析、6S管理等品质管理工具，在医疗品质管控中表现出了良好的适用性和持续改进作用。
1 PDCA循环
PDCA循环是质量管理学的一个通用模型，20世纪50年代由美国戴明博士引入日本并在日本企业的质量管理中得到广泛应用。P（Plan）计划，制定明确的方针、目标和活动计划;D（ Do）执行，实施制定的方案及内容;C（ Check）检查，就是检查执行计划的效果和发现存在的问题;A（ Action）行动，是对研究检查结果进行处理。[2]中医院着重应用PDCA循环加强临床科室质量管理，首先在全院开展PDCA基础理论和应用方法培训，针对科室日常诊疗活动的关键环节及医疗工作中的难点问题，按照P-D-C-A顺序对具体问题进行具体分析，制定针对性解决措施，实施后进行效果评估。
例如，中医院在门诊部对患者进行满意度调查，针对门诊就诊患者抱怨最多的等待时间过长问题，运用FOCUS- PDCA，从门诊患者就诊时间的定义、就诊时间分段，按预约时间、候诊时间、辅助检查时间、缴费时间、取药时间5大时间段进行分阶段分析，通过医院门诊信息化优化建设、门诊医生绩效改革和出诊统筹安排、辅助科室流程改造、收费手段多样化、药房内部改造和配送流程改造等多方面采取了改进措施，实现了门诊患者就诊分时段预约、在线缴费、辅助检查在线查询、中药市内配送，明显缩短了门诊患者就诊等候时间。同时，中医院通过流程改造与再造，对不合理的工作流程进行修正或重新制造高效、流畅的医疗服务流程，对急诊、ICU、日间手术室、辅助科室流程、健康管理中心、后勤保障服务等部门进行不断的优化和合理利用，明显改善了医疗服务质量和医疗服务满意度。
2 品管圉
品管圈（ Quality Conh ol Circle，QCC）是由相同、相近或互补的个体自发组成团队，通过集体合作，头脑风暴后找出原因，拟定对策，按照十大步骤来解决工作一线所面对的各种问题。这种自发组织、自下而上、直面问题的管理工具和方法，首先在企业管理中得到广泛应用，后被引入医院并展现出了良好的适用性。深圳市中医院2013年引入品管圈，侧重学习理论方法和应用技巧，课题达成型品管圈“警卫圈”参加第三届全国医院品管圈大赛以全国最高分荣获一等奖殊荣，并在第四届、第五届、第六届全国医院品管圈大赛中连续获得大奖。
深圳市中医院目前已被中国医院品质管理联盟认定为全国第三批品管圈培训基地和全国医院多维管理工具示范单位，开展品管圈200余圈，培养圈员600余人，其中开展课题达成型品管圈7圈。品管圈已经从单一在护理部开展，拓展到临床部门、药学部、职能后勤部门，呈现百花齐放的可喜局面。深圳市中医院成立品管圈领导小组和品管圈办公室，着重品质管理工具人才梯队的建设，通过奖励机制带动各部门主动开展品管工作，建立长效监督落实机制。通过品管圈活动的开展，大家自发运用这种直面问题、主动解决问題的工具，变被动接受命令为主动参与医院管理，使质量改进真正成为了医院的一种文化，一种理念。
3 疾病诊断相关分组
疾病诊断相关分组（Diagnosis RelatedGroups System，DRGs）的基本功能，是通过“风险调整”较为恰当地区分医疗服务的产品，医院管理者得以较为全面和准确地把握医院医疗产品的特征、医疗服务绩效管理以及医疗资源消耗的分布情况。中医院正在进行绩效分配相关改革，主要手段就是利用DRGs对科室诊疗能力（MDC组覆盖率）、治疗难度（CMI）、工作效率（时间消耗指数）、费用消耗（费用消耗指数）、医疗安全（低风险死亡率）5个维度进行考核，将考核参数与绩效点数挂钩，使DRGs真正发挥医疗质量和医疗费用的标尺作用，通过医疗绩效改革，最大程度调动医院各部门的工作积极性和体现医疗服务价值。
在临床路径管理工作中，通过DRGs的实施，设立主诊医师组、规范病案首页书写、统- ICD编码，按病种进行住院患者的费用管控和医疗服务标准化、规范化，强化疑难病例和死亡病例的讨论，建立多科室协作机制（MTD），促进医疗不良事件的上报和分析。最后通过DRGs大数据挖掘分析不断改进相关工作，实现了医疗治疗难度、深度、广度的三维立体扩大，同时降低住院患者平均住院时间和住院费用，真正体现了三级甲等中医院在我国三级医疗体系改革中的引领作用。
4 根本原因分析
根本原因分析（ Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化的问题处理方法，逐步找出问题的根本原因并针对根本原因加以解决。RCA的过程包括三个方面，第一是确定分析问题的根本原因，第二是针对根本原因拟定解决办法，第三是制定问题预防措施。RCA在医疗领域中应用比较广泛的是医疗安全（不良）事件，通过RCA剖析医疗安全（不良）事件的发生原因，并找出发生问题的根本原因，针对根本原因制定根本的解决方法和防范措施。首先，医院建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励当事人第一时间上报不良事件，以确保提交报告的便捷性、时效性。其次，要求相关科室对上报的>n级不良事件进行根本原因分析，找到服务链条中存在的漏洞，建立不良事件数据库，为预防不良事件发生、避免安全隐患起到了积极作用。特别强调的是，根本原因分析法是一种回顾性医疗不良事件分析工具，该方法将侧重分析不良事件发生的系统过程及改善方面，而不是针对个人过失进行检讨和批评。 例如，中医院由于手术室利用效率低下，首台手术时间拖延等问题，成立了由医务科主任、质控科主任、外科主任、麻醉科主任、手术室护士长组成的调研小组，针对手术室使用效率的问题找出各种影响因素，通过鱼骨图从“人、机、物、法、环”5个方面进行剖析，找出手术手术室信息化建设落后、主刀医生查房延误时间、麻醉科与临床科室沟通不到位、手术室工作流程缺陷、手术室硬件设备老旧等问题，针对调研小组反馈的每一个具体问题进行头脑风暴，通过反问3个WHY，找到发生问题的根本原因，针对每一条根本原因制定对应的解决对策。最后拟定了完善更新手术室信息化建设、修订手术病人术前、术后交接制度、更新手术室硬件设备等三大措施，明显提升了手术室的使用效率，降低了手术室相关不良事件的发生率。
5 6S
6S管理起源于日本企业6S管理，是对生产现场材料、设备、人员等要素开展相应是整理（ SEIRI）、整顿（ SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（ SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（ SAFETY）等活动。在日本丰田公司的倡导推行下，6S对于塑造企业良好形象、降低运营成本、安全生产、产品标准化、工作场所舒适整洁等方面发挥了巨大作用，甚至发展出了8S、12S，但万变不离其宗，都是在6S的基础上演变发展出来的。中医院将6S管理列入院级培训规划，针对所有部门进行培训和应用指导。6S侧重于现场管理，效果立竿见影，可以创造出“人人積极参与，事事遵守标准”的良好氛围，提高大家参与医院管理的主观能动性，随之在医院推行其他品质管理工具就会容易得多。
中医院门诊针对各科室门诊标识不统一、指引牌设计不规范、诊室内布局杂乱、候诊区清扫不及时、厕所异味大等问题，在门诊楼实施6S管理，对行政管理部门、门诊部、各科室诊室负责人、门诊护士、后勤部进行了着重培训，门诊标识牌统一设计张贴，门诊楼指引标识统一设计张贴，诊室内配置统一位置和种类，更新候诊区座椅和呼叫系统，制定门诊楼卫生打扫规章制度，针对厕所建立及时打扫清新制度，门诊楼经过实施6S以后，外观面貌焕然一起，给患者营造了良好舒适的就诊环境。
总之，品质管理工具是推动医院由粗放式管理走向精细化管理的有效抓手，是建立现代医院管理制度的重要手段，要想持续改进医疗质量，保证医疗质量安全，就要通过品质管理工具的应用不断进行自我改革。中医院在推广品质管理工具应用的同时，肯定会有这样那样的问题反馈和实践阻力，要采取鼓励激励思维，让所有部门员工积极参与进来，发挥医院主人翁精神，随着工作的推进和效果的展现，医院的每个人都会自觉地成为品质管理工具的推行者和受益者。深圳市中医院借助品质管理，提供全生命周期中医健康服务，持续打造中医院的医疗服务品质，
参考文献：
[1]王吉善，陈晓红，梁铭会.从经验管理走向科学管理用[J]，中国卫生质量管理，201 5，22 （3）：2-3.
[2]夏磊，丁晶宏，张欣，等，以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J]，中国卫生质量管理，201 3，20 （5）：35-37.
通讯作者：周辉。
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