如何作好住院患者的安全性评估
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作者: 张易民 王宝娣 张晓辉
摘要：内科患者高龄，合并症多，并存心脑血管，骨关节病致其行动不便，反应较慢，现在社会全体人员对医务人员期望值提高，个别人对医务人员缺乏信任，在住院期间作好病人安全性评估，对杜绝医疗纠纷，保障医疗安全，更好地为患者服务有重要而深远的意义。
关键词：住院患者安全性评估
【中图分类号】R―01
【文献标识码】B
【文章编号】1008―1879(2010)02―0121―02
内科患者高龄，合并症多，并存心脑血管，骨关节病致其行动不便，反应较慢，现在社会全体人员对医务人员期望值提高，个别人对医务人员缺乏信任，在住院期间作好病人安全性评估，对杜绝医疗纠纷，保障医疗安全，更好地为患者服务有重要而深远的意义。
1 不安全因素评估
1．1评估该患者有无发生心脑血管意外的高危因素，应注意其家族中有无心脏性猝死年轻患者，有无高血压、肥胖、高脂血症，吸烟史等冠心病易患因素，对器质性心脏病，糖尿病并冠心病者心脏彩超EF值35～40％，特别是(30％者为猝死高危因素。心律失常患者如预激综合征并极速房颤者有发生室颤可能，特别是R―R<250ms者，器质性心脏病者并心律失常如多形性室速，频发室早，心衰应用利尿剂易出现电解质异常，特别是低钾血症者易致室速持续并转为室颤，心源性猝死。
1．2急诊入院剧烈胸痛、低血压、休克患者，谨防急性心肌梗死，心源性休克，肺栓塞，主动脉夹层等急危重症可能，有条件者应尽早行PCI术。肺栓塞因其确诊较困难，病死率高，高度疑诊时应尽快溶栓治疗。对冠心病、陈旧心梗者，人院时患者行动自如，临床症状较轻的患者，也需与家属沟通到位，确保留陪人，防止严重心律失常发生时无家属，抢救困难，引起纠纷。不稳定型心绞痛患者药物治疗效果不佳者，应及时行冠脉造影及介入治疗，提高患者生活质量，在此基础上强化他汀及抗血小板治疗，改善预后。
1．3器质性心脏病合并抑郁症，焦虑症及心理障碍者，在药物治疗基础上，应进行心理疏导，必要时应在精神康复医院心理门诊予以治疗，防止住院期间自杀等事件发生。
1．4胃肠道疾患如慢性胃炎、腹泻患者，反复住院，近期出现腹痛性质变化，且伴消瘦者，应行上腹部CT，必要时行MRI检查排除肝、胰腺Ca，防止漏诊。
1．5心脑血管病患者在住院期间需留陪人，老年患者上卫生间后在站立时就有发生体位性低血压，跌、滑倒、跌伤可能。便秘的心血管病患者解大便时用力，可能诱发心律失常致晕厥、猝死。
1．6应用血管活性药物时，如硝酸甘油、异丙肾等，老年人更易出现体位性低血压，滴速过快致一过性低血压，反射性心动过速，诱发晕厥、休克、心律失常等。应用镇静催眠药物亦为不安全因素之一，如普通安定片，舒乐安定，氯硝基安定的安眠效果就相差很大，普通安定4片可使患者安睡一夜，而氯硝基安定只需1／2～1片即可，舒乐安定1～2片，个别敏感者服用舒乐安定2片后可出现昏睡达48小时。我们遇到1例老年患者自服舒乐安定2片而于夜间解小便时发生跌倒，头面部皮肤擦伤的意外。1例口服舒乐安定2片的老年女性患者于凌晨3时解小便时跌倒，致右上肢前臂骨折的事件，延长了住院时间，因此此类药物一定要由小剂量开始，观察无效时再逐渐增量，防止过量发生不安全事件，老年人亦要慎用此类药物。
1．7有潜在危险的患者有：器质性心脑血管病并心律失常患者，EF值<35％者。生命体征如血压、心率、呼吸、意识、体温等生命体征不平稳者，诊断不明者。如高热可致水电解质紊乱、心律紊乱，可出现致命性心律失常危及生命。卧床时间1周以上者易发生深静脉血栓致肺栓塞危及生命。
1．8抑郁症患者虽经住院所有常规检查均未见明显异常，患者症状如焦虑、忧郁、失眠、乏力等症仍未缓解，此类患者仍有一定的自杀倾向，有心理障碍者在低收人群体，夫妻离异的男性中老年患者，较年轻的扩心病患者，独居的老年女性患者，此类人群与社会接触少，易出现心理疾患，应在心理疏导基础上配合药物治疗，并鼓励其多与亲友交流，回归社会。
2 典型病例
2．11例急进型问质性肺炎患者，入院时呼吸基本平稳，在抗感染治疗过程中渐出现进行性呼吸困难，住院第6天经气管插管辅助呼吸后转院，最终因呼衰致死。
2．21例突发性胸痛，右上肢无脉者疑诊“主动脉夹层”转上级医院未及作手术于次日猝死。
2．31例80岁老年患者，因“眩晕症”住院12天，病情控制已准备出院，因合并“支气管炎”，高热致心率增快，快速房颤，心率达170次／分，虽经用胺碘酮静滴后仍未控制，致心跳骤停，抢救无效死亡。
2．41例因“风湿性心瓣膜病、房颤”患者住院期问突发休克、昏迷，疑诊“肺栓塞”，经尿激酶溶栓后抢救成功。
2．51例中年女性，周六以“胸痛待查”收住，未及作彩超，周一晨8时猝死，疑诊“主动脉夹层”家属有意见，故对年轻患者应高度重视，重点沟通，及时进行检查及转诊。
3 讨论
以上种种不安全因素均是医疗纠纷的隐患，要杜绝不安全事件的发生，我们总结应作好以下几点：
3．1对科室高龄、急危重症患者要严格三级查房，医护人员要加强巡回，对患者病情变化及时掌握，准确及时规范处理，抢救重症患者时全力以赴，必要时组织全院会诊，同时严密观察病情变化，作好与家属的沟通工作，让家属正确认识疾病的风险性及预后，达成共识，避免异议，将不安全因素消灭在萌芽状态。
3．2对某些肿瘤晚期患者以减弱痛苦为主，作好人文关怀。让家属知道医护人员确实尽了最大努力，征得谅解。
3．3加强临床基本功培训，加强首诊科室、首诊医师负责制．会诊、转诊制度，三级查房等制度的实施，掌握扎实的业务技能，更好地为患者服务。
总之，要保证患者住院期间顺利康复，安全出院，除以上各方面因素外，更要求医护人员要加强责任心，加强与患者及其亲友的沟通，在治疗器质性病变的基础上，更要关心其心理、情感需求，防止因心理障碍而出现意外，作好随访，使其成为社会大家庭中的健康一员。一个合格的住院医师在接诊患者时应对其身体状况、体质及心理、情感，社会经济地位，文化背景，家庭环境甚至居住条件，近期有无生活应激事件，服药状况等有一个较清楚的了解，对患者饮食、二便、睡眠等基本生理功能的修复和维护对疾病康复亦有重要的意义，应用生物一社会一心理医学模式去诊治疾病，才能取得更好的效果。
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