腹腔镜治疗慢性胆囊炎急性发作的临床分析

来源:用户上传      作者: 于洪山

　　摘要：目的：分析腹腔镜胆囊切除术(1aporoscopic cholecystectomy，LC)治疗慢性胆囊炎急性发作的临床经验。方法：采用腹腔镜技术对慢性胆囊炎急性发作进行手术治疗。结果：该组共有54例患者，其中48例(88．1％)成功施行LC，另6例(11．9％)中转开腹。54例均治愈，住院时间4～20d，平均6d。术后均无胆漏、黄疸、出血等并发症或死亡病例。绪论：只要熟练掌握腹腔镜的操作技术，把握手术时机，慢性胆囊炎急性发作行LC治疗可取得满意的效果。
　　关键词：慢性胆囊炎急性发作胆囊切除术腹腔镜
　　【中图分类号】R575．6+1
　　【文献标识码】B
　　【文章编号】1008―1879(2010)02―0075一02
　　
　　腹腔镜胆囊切除术(Iaporoscopic cho[ecysteetomy，LC)已成为手术治疗大部分胆囊良性疾病的一种经典手术方式。LC应用于急性胆囊炎虽仍有争议，但随着手术技术提高和操作经验的丰富，急性胆囊炎病人行LC术已不再是禁忌证。我科自2007年6月～2008年6月共有54例慢性胆囊炎急性发作患者实行LC术，疗效满意。现报告如下：
　　
　　1　临床资料与方法
　　
　　1．1一般资料。病例选择标准：①术前拟诊为胆囊炎急性发作，除外肝外胆道梗阻、胆源性胰腺炎等；②无腹部手术史；③无绝对手术禁忌证。本组54例，男34例，女20例。年龄18～75岁，平均52岁。均有右上腹痛症状，Murphy征阳性，右上腹压痛明显，肝区有明显叩击痛，血常规提示白细胞升高至(11．O～11．0)×109／L，中性粒细胞分数升高0．85～O．95。皮肤轻度黄染26例，发热28例，37．2～38．5℃。发病时间<3天26例，3天～1周28例。49例为结石性胆囊炎急性发作，B超明确诊断，胆囊壁增厚>3mm；5例为无结石性胆囊炎(术前B超及胆囊切除后打开证实)。
　　1．2手术方法。全麻下建立二氧化碳气腹(维持腹内压在13mmHg)，患者取头高脚低左倾位，先穿刺3孔探查，如操作困难，则加第4孔。术中首先处理胆囊管，左手持抓钳牵拉胆囊壶腹，右手应用分离钳游离胆囊管。部分胆囊显露差，被大网膜等包绕，一般先钝性游离粘连，显露胆囊。胆囊管周围浆膜也应用分离钳钝性分离，注意充分暴露胆囊前三角及后三角，扩大三角，确认三角右侧壁为胆囊壁。如因炎症重局部渗血明显，影响操作，则可应用吸引器边吸边做钝性分离，游离出胆囊管，先上一枚钛夹夹闭胆囊管，避免胆囊内结石掉到胆总管内，并游离出胆囊动脉，予以夹闭。牵拉胆囊底部，沿扩大的胆囊三角处继续向上打开胆囊浆膜，将胆囊自肝床游离下来，再次验证为腮囊管无误后，再上一枚钛夹阻断胆囊管，确保胆囊管夹闭确实，切断胆囊管和胆囊动脉，胆囊床喷凝止血，冲洗创面，常规放置小网膜孔引流。
　　
　　2　结果
　　
　　手术过程基本顺利，平均手术时问45～90raln。本组患者均在人院后1～zd内施行急诊LC，术中认真辨明及正确处理胆囊三角的解剖关系，确保手术安全完成。其中48侧(88．1％)成功施行LC，术中出血50～150ml，均未输血。另6例(11．9％)中转开腹。开腹原因为：胆囊与周围组织紧密粘连致解剖不清2例，术中大出血2例，胆管损伤2例。54例均治愈，住院时间4～20d，平均6d。术后均无胆诵、黄疽、出血等并发症或死亡病例。
　　
　　3　讨论
　　
　　过去认为急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿明显，可致术中渗血较多，胆囊张力较高，夹持困难，故一直被列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。但随着LC经验的积累、器械的更新以及手术技巧的提高，越来越多的医生认为急性胆囊炎行LC安全有效。
　　3．1术前评估。首先仔细了解病情及体检，重视B超检查，我们的要求是术前至少有豫次近期明确的胆囊结石超声检查结果，必要时可重复检查。如果疑胆管有问题，则考虑是否进一步检查胆系，以明确有无胆管问题，并严格掌握手术适应证。
　　3．2手术时机与中转开腹。病程短(≤72h)，病变区域以水肿为主，粘连疏松，行LC术较安全且易成功，超过72 h后手术非常困难，众多学者对此看法存有争议。我们在临床实践中体会，反复发作的急性胆囊炎，可能形成严重的纤维瘢痕组织，呈“胼胝样”粘连，加之充血水肿，胆囊三角难分离辨认，常需中转开腹。发病超过72h的病人，手术虽相对困难，但胆囊三角紧贴壶腹能以钝性推动，经过仔细、耐心解剖分离，大多可行LC术。本组28例发病期超过72h，仅6例中转开腹。适时中转开腹仍是避免严重并发症发生的关键。行LC时，若发现胆囊三角粘连严重，胆管分辨不清，无法制止的大出血，结石嵌顿于颈部无法通过交替钳夹试挤入胆囊，大量结石散落腹腔，疑为胆囊癌等情况时，应积极中转开腹。
　　3．3重视引流管的放置。放置引流管的目的是便于在引流的同时观察引流情况，更重要的是便于较早发现异常情况，能得到及时处理。
　　总之，对于有经验的外科医师在临床工作中结合患者年龄、伴发疾病等个体情况综合考虑全面分析，选择合适的手术时机，术中灵活运用腹腔镜操作技巧。胆囊炎急性发作已不再是LC的绝对禁忌症。无论在何种情况下行LC，Calot三角解剖结构清晰是安全可行的前提，若Calot三角无法解剖清楚，中转开腹是无可争议的指征。中转开腹并不意味着LC的失败，它是LC的补充，是手术安全的保障，不能因过分追求低中转率而增加患者的副损伤。

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