高血压性脑出血脑内巨大血肿清除微创术治疗
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作者: 杨菊花 李予秋
摘要：高血压性脑出血是神经内科常见病、多发病；死亡率高，致残率高，采用YL―1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针作血肿定向穿刺，对血肿行穿刺、冲洗、引流，在微创治疗早期缓解颅内压后，还应尽快溶解、引流血肿，在最短时间里使颅内压恢复正常。
关键词：高血压性脑出血 脑内巨大血肿 微创术
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008―1879(2010)02―0078201
高血压性脑出血是神经内科常见病、多发病；死亡率高，致残率高，经济负担大，传统内科保守治疗高血压性脑出血巨大血肿的病人死亡率极高，且有幸存活者往往遗留严重后遗症，而传统外科手术由于禁忌症多、手术创伤大、死亡率亦较高，且后期后遗症亦较重，不利于挽救生命后的后期康复治疗。本科近几年来采用的微创脑内血肿清除术可挽救患者生命、减少死亡率，使致残程度明显减轻；且微创损伤小，有利于后期康复，采用微创治疗高血压性脑出血具有手术禁忌症少、病房内即可进行、手术创伤小、疗效肯定，且简便易掌握。
1 临床资料
1.1一般资料：全组共8例，男6例，女2例；年龄60―65岁3例，65～70岁3例，>70岁2例；8例中7例有高血压病史，病程5―25年；术前意识状态按GCS分级；8分以下6例，8―10分2例；体征单侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例，单侧偏瘫6例；头颅CT扫描出血部位：皮质下2例，基底节区6例；按多田氏公式计算出血量为70―90mL，6例出血破人脑室，中线移位均>1.5cm，3例患者短期内血肿进行性增大，出血至手术时间6―7小时。
1.2方法与结果：本组均系采用YL―1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针作血肿定向穿刺，对血肿行穿刺、冲洗、引流。结果8例中7例存活，原偏瘫和神经功能近期均有不同程度恢复，1例死于术后再出血。
2 讨论
2.1运用微创技术治疗颅内巨大血肿的特点：
2.1.1微创技术能在极短的时间内快速抽吸血肿内的液态部分，有效缩小巨大血肿的体积。本组8例经穿刺首次抽出液态及半凝固态血，约占估计血肿量的43％―50％，能在血肿发展至形成或将要形成脑疝时快速地把将近血肿一半的体积去除掉，这无疑将对防止和解除脑疝、避免脑干损伤起重要和关键作用，因此我们的患者在手术结束时均可见到呼吸变平稳、血压降低或恢复正常、停止燥动不安等，并且病情变稳定。其中7例可见到散大瞳孔及光反应的恢复。
2.1.2远远超出血肿量的引流量是治疗巨大血肿的另一特点。本组资料显示，穿刺抽吸引流的液体量占术前血肿估计量的两倍以上，特别当穿刺血肿腔与破入的脑室相通时，每天将有大量的血性脑脊液被引流出，大量的引流既源于血胂液化，又源于脑血管渗出的组织间液和来自脑室破口的血性脑脊液。大量引流对减轻局部脑水肿、消除脑积水、降低颅内压、防止脑损伤及恢复脑功能等能起非常重要的作用。
2.1.3
出血后脑水肿在颅内高压的发生过程中起着重要作用，有时甚至是致命性的。脑水肿不解除，病情难以改善。本组脑室积血者3例，严重铸型出血伴脑水肿者1例。后者在术后第2天开始，引流血性脑脊液其量在150―250mL／日，经大量引流3―5天后CT复查可见到明显的脑室缩小，脑室积血的减少或消失，其临床症状和体征办见到明显改善。
2.2有关微创技术治疗巨大脑内血肿问题的操作。
2.2.1如何加快血肿液化、引流速度的问题。巨大血肿的占位效应和出血后血肿周围的水肿反应，是产生颅内高压和脑疝发生发展的主要原因。因此，加快血肿液化、引流速度，是避免脑干进一步损伤、挽救生命的关键措施。尽管微创术能快速减小颅内压力、缓解脑疝发生发展，但对于巨大血肿，由于微创术早期脑内残存的坚密块仍有相当的数量，若短期内不能排除颅内压便不能及时降低到缓解脑疝水平，对此。可以从以下三方面着手，加快血肿的清除速度：①对于涉及几个脑叶和多层面的巨大血肿，可作多针穿刺，以扩大清除血肿的工作面；②适当地增加每天冲洗和注入生化溶血酶的次数’加快血块溶解、引流的频率。这对于首次穿刺抽吸液态血较少，不能及时缓解颅内高压的患者特别重要；③在引流过程中应严密观察，当发现引流不畅时，应及时设法排除引流不畅的因素，如引流管阻塞、穿刺针位置不佳等。
2.2.2预防术中及术后再出血问题。本组1例术后死于再出血者，术前血肿短期内迅速扩大，术中发现有新鲜血液吸出，虽经处理暂止血，但仍于术后14小时死于脑疝。我们认为以下措施有利于再出血的预防和处理：①控制高血压；②对烦躁者，一开始应用有效镇静剂，制止患者躁动；③对短期内血肿体积迅速增大者，行血肿抽吸时动作应轻柔、缓慢，负压不要过大。④冲洗液采用冰盐水+肾上腺素液，冲洗后局部注射凝血酶。术后若病情稳定可恢复常规冲洗方法。
总之，对血肿的抽吸和冲洗，应根据病情、引流量不断复查头颅CT，及时了解残留血胂部位，容量及穿刺针部位等。在时间和方法上则应灵活掌握，并在实践中逐步累计经验。
提高微创治疗高血压性脑出血，脑内巨大血肿抢救的成功率，这是一个涉及多方面的复杂过程，需要耐心细致地了解和分析病情，作出恰当的全面处理。在微创治疗早期缓解颅内压后，还应尽快溶解、引流血肿，争取在最短时间里使颅内压恢复正常。这对提交患者抢救的成功率，促使恢复及挽救神经功能等，都是至关重要的。作为医院应以病人为中心、以病人的健康为宗旨，为了更好的减轻病人的痛苦，减轻病人的经济负担，提高医院的服务质量，医院应在手术前做好充分的诊断和鉴别诊断工作，减轻不必要的手术及医疗纠纷。
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