肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折34例临床疗效分析

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　　【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0013－01
　　
　　 肱骨外科颈位于解剖颈下方2 ～3cm，在肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，其解剖特点决定其是骨折好发部位，此处骨折占肩部骨折的 2 6 ％。对于明显移位的不稳定的肱骨近端骨折，手术切开复位内固定是首选的治疗方法，自2010年至2011年我院通过采用肱骨近端锁定钢板治疗不稳定型肱骨外科颈骨折34例，取得了满意疗效，现报道如下：
　　1 临床资料
　　 本组34例，男18例，女16例，年龄56-76岁，平均年龄66岁，跌伤23例，车祸伤11例。根据Neer肱骨近端骨折分型三部分骨折19例，四部分骨折15例，合并糖尿病8例，合并高血压10例，伤后至手术时间3-7天，平均4.7天。
　　2 治疗方法
　　2．1 术前准备: 合并高血压病将血压控制在160／100 mmHg以下，术晨仍口服降压药减少术中危险。合并糖尿病者，术前控制血糖水平，改善营养状况，同时使用抗生素减少感染可能性。术前给胰岛素皮下注射，将血糖控制5．6-11．2mmol/l，不致因胰岛素过多低血糖，也不致因胰岛素过少发生酸中毒术晨使用的胰岛素量为平时清晨胰岛素用量的1／2。
　　2．2 手术方法:患者取仰卧位，采用臂丛加颈丛麻醉，患肩下垫沙袋，患者头转向健侧，做肩关节前内侧弧形切口，由三角肌和胸大肌间隙进入，在三角肌内侧缘找到头静脉并牵向内侧，把三角肌牵向外侧，必要时可分离部分三角肌前部肌肉，尽量避免头静脉与三角肌相连的血管分支的损伤。术中不需要剥离骨膜，并注意减少对肩袖的损伤。清除骨折端周围的血凝块及碎骨片，操作中避免损伤血管神经。然后复位骨折，可用克氏针临时固定。C形臂X线机透视下骨折复位达到肱骨颈干角基本恢复，头颈部内侧恢复连续性，有骨质接触后，选择合适的肱骨近端解剖锁定钢板置于肱骨外侧位置，钢板上缘应放置于肱骨大结节下0.5cm处，钢板的前缘在结节间沟后1cm处，放置带螺纹的钻头导向器，钻孔，锁定螺钉。其中肱骨头内约有4-5枚锁定螺钉固定，螺钉远端应在距关节面0.5cm-0.8cm处，切勿穿透关节面。若术中发现骨质疏松严重，骨折压缩严重，明显有骨缺损，可给予自体髂骨或人工骨植骨。伴有肩袖损伤的，给予肩袖修补。伴有肩关节脱位的，视情况给予关节囊修补。手术完成后，C形臂X线机透视见复位及钢板位置良好，被动活动肩关节无障碍并稳妥后，冲洗刀口，放置负压引流管一根，依次关闭切口。
　　2．2 术后处理: 术后给予患肢悬吊固定并垫高患肩，常规给予抗生素以预防感染，术后24h-48h拔除引流管，术后两周拆线。术后1-3天，即进行患肢肌肉的收缩运动及患侧手、腕关节、肘关节的主被动运动，术后一周可进行患肩的被动运动，术后4周可进行患肩的主动运动。锻炼过程中可配合本院的活血止痛散外用熏洗以活血化瘀止痛。
　　3 治疗结果
　　 本组34例，手术操作时间50～100 min，平均70min，失血量200～420 mL，平均250 mL，切口一期愈合，无切口感染。经6～12个月，平均9个月随访。术后x线片示骨折解剖复位18例，近解剖复位14例，复位欠佳2例。骨折均骨性愈合，19例肩功能接近正常，13例患肩关节功能稍减弱，2例肩关节活动范围差，严重影响生活与工作。2例有肱骨头缩小、坏死迹象。4例肩有轻度酸胀疼痛及活动后稍加重，1例疼痛较明显，余无特殊不适。按Neer的百分制评分标准优18例，良14例，差2例。
　　4 讨论
　　4．1 肱骨近端骨折治疗方案肱骨近端骨折的治疗方案 肱骨近端骨折治疗方案肱骨近端骨折的治疗方案包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括石膏或夹板固定、牵引、肩外展支架固定等。对于大多数无移位或者移位<1 cm、成角畸形<45。的肱骨近端骨折，采用非手术治疗，可取得良好的效果 。手术治疗的目的在于优良的复位，可靠的固定，允许关节早期活动，从而最大程度的恢复肩关节功能。肱骨近端骨折的手术治疗包括闭合复位内固定术、切开复位内固定术、肩关节置换术。切开复位内固定是治疗肱骨近端骨折常用的方法，主要适用于骨质较差的肱骨外科颈骨折；肱骨大、小结节骨折；及多数三、四部分骨折 。
　　4．2 肱骨近端锁定钢板的优点 肱骨近端锁定钢板是2001年AO组织研制的一种新型内固定材料，具有固定牢靠、复位优良、允许早期功能锻炼、并发症少、满意率高等优点。临床应用显示，锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折较传统手术方法具有明显的优越性，特别是对于肱骨近端三部分骨折患者和老年骨质疏松患者尤为突出。肱骨近端锁定钢板主要的优点有：①可以使钢板、螺钉、骨折块成为一个整体，抗旋转能力增强；而且钢板与骨骼间存在一定的空隙，减少了骨膜的剥离，保护了局部的血液循环，特别适用于骨质疏松和粉碎性骨折病例。②钢板上有针孔，可以利用针孔克氏针临时固定骨折块，避免重复操作；并且可以利用针孔缝合关节囊肩袖等结构，增强关节的稳定性，加快肩关节功能的恢复。
　　 锁定钢板的应用，为肱骨近端骨折提供了良好的复位、足够充分的固定，也为尽早的被动和主动的力量及活动范围锻炼创造了必要的条件，是老年人肱骨近端骨折，尤其是伴有骨质疏松患者的首选治疗方法。术后外展架固定、早期肩关节锻炼对功能恢复至关重要，应先向患者做详尽的交代，使其认识到术后康复的重要性，可以通过无痛的功能锻炼，从而最大程度地赢得患者的配合，以获得理想的功能恢复。
　　
　　参考文献
　　［1］ 孙月华，龚伟华，朱振安，等．肱骨近端骨折的手术治疗［J］．中华手外科杂志2005，21(5):265―268．
　　［2］ 巫伟东， 詹伟彦， 何开正． 锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折． 中国矫形外科杂志，2003 ， 1 1 ( 2 2 ) :1526 ．
　　［3］ 荣国威，翟桂华，等.骨科内固定.第 3版．京：人民卫生出版社1995：6-7．
　　
　　作者单位：山东中医药大学中医骨伤学2009级硕士

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