复发性青光眼手术效果临床分析
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【摘要】目的:探讨预防和治疗复发性青光眼的手术方法和手术效果，并分析首次手术后滤过泡的特征。方法:对2005年1月至2010年12月我院收治26例32眼复发性青光眼患者的临床资料，进行回顾性分析。结果:术后眼压：随访3个月时的眼压全部控制在10-14 mmHg(1 kPa=7.5mmHg)；随访6个月时,眼压控制在10～18mmHg者23眼,18-22 mmHg者6例；随访12个月时,眼压控制在10～20 mmHg者21眼,21-28 mmHg者8例.手术并发症:术中前房出血2眼，3～5 d后吸收，术后发生浅前房10眼，5～10 d恢复正常，虹膜炎性反应8眼，低眼压引起脉络膜脱离1眼，随着眼压的升高恢复正常。 结论 复发性青光眼依据滤过泡的特征，采取不同的处理措施。能较好地控制眼压，保存患者的视功能。
【关键词】青光眼；小梁切除术；眼压
【中图分类号】R114 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0167-02
青光眼是一个致盲性的眼病，滤过性手术是青光眼手术治疗的主要方法。手术后随着时间的延长，部分患者眼压可有不同程度的回升，超过眼压正常值，潜在有视神经损害加重，此类青光眼称为复发性青光眼。单纯用药物不能控制其眼压及视神经的进一步损害或者患者不能耐受药物治疗，必须再次青光眼手术。2005年1月至2010年12月，我院收治复发性青光眼患者26例32眼，采用不同的手术方式治疗，取得满意效果。
1资料与方法
1．1 一般资料26例青光眼患者，单眼发病20例20眼，双眼6例12眼。男10例16眼，女16例16眼；年龄45～75岁，平均50.2岁。人院时Goldmann压平眼压计测量的眼压30.23-61.58mmHg(1kPa=7.5mmHg)，平均(38.52±3.38)mmHg。计算机自动定量视野检查：有视野缺损30眼。青光眼分类：原发性闭角型青光眼20例24眼，原发开角型青光眼6例8眼，；首次手术：复合小梁切除术或者改良小梁切除手术16例20眼，非穿透性小梁手术6例12眼；手术前滤过泡特征及分类：按Kronfeld法分型，Ⅲ型缺如型滤过泡21眼，Ⅳ型包裹型滤过泡11眼。前房角镜检查和术中显微镜检查分别为球结膜瘢痕粘连5眼，巩膜瓣口粘连堵塞9眼，小梁内切口处瘢痕粘连12眼，内切口处虹膜堵塞6眼。、
1．2手术方法手术部位选择与首次手术相邻部位，再次手术球结膜瓣大于首次，球结膜下注射2%利多卡因，球结膜隆起表示无粘连或粘连较轻，细致分离去除瘢痕组织，球结膜瘢痕粘连严重者2例采用羊膜修补术，分离巩膜瓣的瘢痕组织，以浸含0.2/ml丝裂霉素C(mitomycinC，MMC)的棉片同时分别置于球结膜瓣下和巩膜瓣下4min，用150-200毫升平衡液冲洗。术中检查巩膜瓣完整，小梁内切口处瘢痕粘连者，切除粘连的瘢痕组织，采用黏弹剂钝性分离小梁内口的虹膜，前房内注入少许黏弹剂，黏弹剂尽量推入前房角深处，用黏弹剂的钝性压力对虹膜根部的牵拉来轻轻分离虹膜与小梁组织的粘连，检查虹膜根部切口是否畅通。内口虹膜堵塞的采用滤帘修复术2眼，另作虹膜根部切口4眼。非穿透性小梁手术者切除小梁组织，并作相应部位的周边虹膜切除。分层缝合结膜囊和球结膜切口，与穿刺口注入平衡液恢复前房，检查滤过泡隆起的形态。术毕地塞米松2mg球结膜下注射，包扎术眼。双眼者分次手术。
2 结果
2.1 眼压：术后3个月，平均眼压范围12.5±2.9mmHg，术后6个月，平均眼压范围13.6±3.8mmHg,术后12个月，平均眼压范围15.8±4.3mmHg，与术前相比有很大程度下降，差异均有统计学意义。（P<0.01）。
2.2 滤过泡术后3个月，功能性滤过泡30眼（93.75%），非功能性滤过泡2眼（6.25%），其中为I型微小囊状型4眼（12.50%）、Ⅱ型弥漫扁平型28眼（87.50%）。术后12个月随访到20例24眼，功能性滤过泡22眼（68.75%），其中为I型微小囊状型6眼（27.27%）、Ⅱ型弥漫扁平型16眼（72.72%）。
2.3术后并发症：术后l周内发生I级浅前房6眼，II级浅前房4只眼，无Ⅲ级浅前房发生。虹膜炎性反应8眼，前房积血2眼，低眼压引起脉络膜脱离1眼，扩瞳、抗炎和脱水治疗后脉络膜脱离吸收。
3 讨论
青光眼经典滤过性手术术后滤过口阻塞，滤过泡的面积渐渐缩小，血管化，滤过泡壁增厚，日久滤过泡的功能减弱甚至失去滤过功能，眼压升高或者失控，造成潜在的视神经损害和视野损害进一步加重,这类青光眼的诊断目前尚有争议。有复发性青光眼，残余性青光眼和青光眼眼压失控等不同称谓，[1-3]我们把这类青光眼称为复发性青光眼。
青光眼手术中滤过性手术占主导地位，功能性滤过泡的形成和长久维持需要三个条件，角巩膜有效滤过口、通畅的滤过道和球结膜下弥漫的滤过空间。术后早期，前房的炎症反应、睫状体分泌房水功能的恢复、滤过通道的构建以及手术并发症等都可能对眼压产生明显的影响[4-6]。术后3个月至半年，建立了稳定的滤过通道后，眼压控制稳定、逐渐形成功能性滤过泡。功能性滤过泡是影响眼压的主要因素,眼压能保持在正常的范围内。随着滤过手术时间的延长，部分患者前房角滤过口堵塞、房水滤过通道瘢痕形成，功能性滤过泡渐渐失去功能，患者眼压升高或者失控，造成视神经功能的再次进一步损害。
青光眼患者的体质因素,手术区成纤维细胞的增殖,术中手术野出血过多、过度烧灼止血、过多损伤眼球筋膜、手术区残留异物以及巩膜瓣缝合过紧。都是导致功能性滤过泡失去功能可能因素。青光眼患者随着生理年龄和手术年龄增长，晶状体体积增大，向前推移虹膜，使前房进一步变浅；另一方面晶状体前极与虹膜的接触面积增大，增加了生理性瞳孔阻滞状态，造成后房压力升高，使青光眼患者狭窄的前房角易于关闭堵塞小梁组织的内切口。
本组患者年龄以中青年为主，原发性闭角型青光眼多于原发开角型青光眼。通过再次手术研究，本组复发性青光眼眼压升高主要原因有三个方面：球结膜瘢痕，巩膜瓣粘连堵塞，小梁组织内切口堵塞。年轻的青光眼患者，球结膜下筋膜组织肥厚，增生能力强，结膜、筋膜及上巩膜组织纤维组织增生，房水外流受阻，日久巩膜与筋膜，球结膜组织之间相互粘连，导致瘢痕形成；巩膜瓣缝合过紧，未及时拆除调节缝线，巩膜瓣滤过口粘连堵塞；小梁组织内切口与虹膜根部切口不匹配，角巩膜组织残片、虹膜、晶状体、玻璃体粘连阻塞内切口，手术中小梁组织切口粘连超过二分之一以上者10眼。球结膜瘢痕，巩膜瓣粘连两种，手术中采用宽结膜瓣减少瘢痕生成，更易形成功能性滤过泡。[7]加用低浓度抗代谢药物以抑制成纤维细胞的增殖。小梁内切口堵塞联合房角粘连分离术，我们采用黏弹剂钝性分离按压以牵拉虹膜，分离要动作轻柔，否则易引起前房出血，5眼中有3眼的粘连减轻，2眼局部仍见粘连。说明这种方法对分离前房角粘连有一定的效果。各种手术方法目的是术后形成大且弥漫的功能性滤过泡，降低眼压从而保证再次手术效果。
Gressel等[8]报道30岁以上的原发性开角型青光跟及慢性闭角型青光跟的小梁切除术成功率为83％，30岁以下的原发性青光眼小梁切除术成功率仅为44％。对于复发性青光眼的治疗，先用药物控制眼压，不能坚持用药物者需手术治疗，再次手术能够避免患者的视神经长期受慢性高眼压的损害，能较好保存患者视功能,提高生活质量。
参考文献
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作者单位：536000 广西北海市人民医院
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