超声在乳腺癌诊断中的应用简述

来源:用户上传      作者: 张玉荣

　　【摘要】 乳腺癌是威胁中国女性健康的主要疾病之一。超声已逐渐成为诊断乳腺疾病尤其是乳腺癌的重要的影像学诊断方法。本文就高频灰阶二维超声、彩色多普勒超声、能量多普勒超声、超声造影成像技术、三维超声成像、弹性超声成像、超声引导穿刺活检技术作一简述。
　　【关键词】 乳腺癌; 超声诊断;综述
　　
　　我国妇女乳腺癌的发病率逐年增加,死亡率占所有妇女癌症的17%,已居妇女各类恶性肿瘤死亡率之首。而早期发现乳腺癌的重要性远远超过了花费大量医疗成本获取有限收益的晚期治疗。目前对于早期乳腺癌的概念确实还没有形成完全一致的认识,综合分析国内外学者在此方面的分歧和共识,借鉴病例和临床两方面的研究进展,认为早期乳腺癌的概念应分为广义和狭义,广义上的早期应包括组织学早期癌(即原位癌、早期侵润癌但原发癌直径<0.5 cm且无淋巴结转移)和临床早期癌(包括Ⅰ、Ⅱ期病例)狭义上的早期仅指组织学早期。本为仅就二维超声图像直径≤2 cm的乳腺恶性肿块的超声诊断作一简述。
　　1 二维高频灰阶超声的应用
　　灰阶超声是超声对乳腺肿块进行定性诊断的基础。乳腺癌的典型二维图像特征为①形态、轮廓及边缘:形态多不规则,轮廓呈锯齿状、分叶状或毛刺状;纵横比(L/T)>1等。乳[1]腺癌肿块无真正的包膜,周边可见不规则的强回声晕,为乳腺癌最可靠的超声征象。表现为肿块前、侧壁为不规则、厚薄不均的强回声包绕,其病理机制主要为癌细胞向周围组织侵润所致;②内部回声:内部多为低回声,回声不均匀,常伴有后方回声衰减。而微小钙化对乳腺癌的诊断具有重要意义。此钙化多为微小钙化点,呈簇状分布。微小钙化作为诊断乳腺癌的指标敏感性为27.2%,特异性为96.3%,准确性为84.8%。此种钙化可以提示早期临床不可触及的乳腺癌的诊断[2]。微小钙化以侵润性导管癌检出率最高。一般认为微小钙化的产生是由于组织异常而产生的钙盐沉积,为营养不良性钙化[3];③腋窝淋巴结转移:检查乳腺应常规检查腋下,正常腋窝淋巴结平均30～50个,可扫查到3~4个,如扫查到的腋窝淋巴结长径(L)>10 mm,和(或)(S)>5 mm,且髓质回声消失,即考虑微 转移的肿大淋巴结。有研究报道,如果L>10 mm。D/L>0.5,高度提示为转移淋巴结,且癌的侵润程度与S/L值密切相关[4]。发现腋窝转移淋巴结是乳腺癌的有力佐证。
　　2 彩色多普勒超声的应用
　　2.1 肿瘤血管丰富情况及分布形态特征 乳腺癌在 生长过程中伴有肿瘤血管的生成,其形态上与正常血管不同,表现为血管增粗、增多、走行不规则、可形成动静脉瘘等,彩色多普勒超声能较好地反映这种特征,对乳腺癌的诊断具有一定价值。杨光等[5] 观察了46例乳腺癌的血流情况,其中恶性组86.9%为Ⅱ～Ⅲ级血流,良性组血流丰富程度明显低于恶性组,91.3%为0～Ⅰ级血流。但也有学者认为良恶肿瘤的丰富程度存在一定程度的交叉。Kook等[6] 用CDE探测乳腺肿瘤血管,其研究结果表明乳腺癌的血管分布及走行多为中央型或穿入型,在肿瘤内部呈不规则紊乱分布。纤维腺瘤血管多沿包膜及纤维结节分隔走行,表现为包膜型或包膜加间隔型[7]。
　　2.2 肿瘤血管的频谱多普勒特征 目前关于乳腺恶性肿瘤的血流频谱特点报道不完全一致。但大多数学者认为乳腺癌血流的平均收缩期峰值速度及RI均高于良性病变。Kut-sehker等[8]的研究发现,恶性肿瘤的平均收缩期峰值速度为23 cm/s,良性肿瘤的平均收缩期峰值速度为14 cm/s,且T3,T4其癌肿的收缩期峰值速度明显高于T1和T2期。Chao等[9]的报道以RI≥0.7为诊断恶性肿瘤的标准。Del Cura等[10]对237例乳腺癌的研究显示RI>0.99或PI>4高度提示为乳腺癌,不论有无其他超声恶性特征。乳腺癌的多普勒血流频谱形态常表现为收缩期加速度时间缩短,峰值前移,频谱形态呈“匕首”形,如此诊断乳腺癌,其敏感性、特异性分别为83%、96%,可视为特异性的乳腺癌血流频谱形态[11]。
　　值得注意的是,彩色多普勒血流显像受监测部位、声速与血流夹角及血流流速快慢的影响,低流速及细小血流信号易丢失,有时鉴别良恶性肿瘤较难。1993年国际上第一次发表的彩色多普勒能量(CDE)技术弥补了这些不足。CDFI监测不到或丢失的血流信号能为CDE摄取。
　　2.3 肿瘤血管的彩色多普勒能量显像:CDE在监测血流方面由于无角度依赖性及混叠现象,对小血管及低速血流的检测显示出较大优势,但缺点是不能定量检测。CDE能很好的显示肿瘤血管的分布情况,应用于乳腺肿瘤的鉴别诊断,能发现乳腺肿块内的杂乱、迂曲、不规则分布的血管。CDE显示乳腺癌的血流具有明显形态学特征,包括穿入性血流、折转血流和分叉血流等。Raza等[12]的研究表明乳腺穿入性血管的出现提示恶性,其敏感性是68%,特异性是95%,预测值是85%。
　　3超声造影技术的应用
　　彩色多普勒超声无法显示低速及低流量的血流,仅适于显示较大的滋养血管(≥200 μm)超声造影剂可以突出显示癌肿血管特征。静脉注入造影剂后,直径2～5 μm微气泡进入血管,其反射强度约为红细胞的1010倍,将其所在部位的回声大大加强[13]。经过超声造影后,使用高频超声探头,多普勒超声可显示直径约80～140 μm以上的血管,在一定程度上弥补了多普勒超声对肿瘤内细小血管显示的不足。Kaodar等[14]对18例乳腺癌和16例乳腺良性病变注射超声造影剂后,观察血管的数目和走行及注射对比剂前后血流信号的增强情况,记录对比剂达高峰时间和持续增强时间。结果表明,恶性病变中血管数目多、走行紊乱、绝大多数呈穿通血管,多迅速出现增强峰且持续时间长。综合上述指标,诊断的敏感和特异度分别从89%和88%均提高到100%。
　　乳腺癌造影后的增强效应比良性病变明显。除血流信号增强外,超声造影还能显示乳腺癌新生血管的特征:滋养血管从癌肿周边深入内部,走行弯曲,没有正常血管末梢逐渐变细的特点。Zdemir认为虽然超声造影在乳腺肿瘤鉴别诊断,特别是小乳腺癌诊断方面有很大应用价值,但尚有诊断标准不统一,不能绝对定性及成本高的局限性[15]。
　　4 三维超声的应用
　　三维超声是在二维超声成像的基础上,应用计算机图像重建技术显示人体部位的方法。它提供了比二维图像更丰富的临床诊断信息。通过三维成像和数字减影,排除周围组织干扰,突出血管轮廓,利于肿块血流的捕获,提高癌肿复杂新生血管分支的形态特征和数量的显示。刘志聪等[16]报道三维可发现乳腺恶性肿块出现汇聚征占90.1%,可清晰显示肿块边界呈蟹足样或花瓣样伸向周围组织,三维彩色血管成像发现乳腺癌血管走行僵直、分布无规律、管径粗细不等或无主干、呈礼花样分布等。周世崇等[17]的研究显示,实时三维超声在冠状断面上观察到恶性肿块周围有条索状中等或高回声向外放射状伸展,暂名“太阳征”。该征象对乳腺良恶性肿块鉴别诊断准确性为86.93%,敏感性为78.37%,特异性为94.94%,而且其敏感性随乳腺肿块大小不同而不同:<1.5 cm组高于1.5～3.0 cm组和>3.0 cm组,可见它对小乳腺癌的诊断更有意义。
　　5 弹性超声成像的应用
　　弹性成像技术是通过不同组织间的硬度差别进行成像。它提供了组织硬度的图像,也就是病变组织特征的信息。王怡等[18]对184例乳腺肿块进行弹性成像诊断,结果恶性病变诊断的准确率、敏感度和特异度分别为78.8%、76.1%、和80.3%;如果将弹性成像技术与传统二维及多普勒技术结合,则敏感度提高到97%。组织弹性成像为超声诊断乳腺癌提供了一种新的手段,尽管会有一定数量的假阳性,但更重要的是弹性成像能有效的减少假阴性的发生。超声弹性成像目前临床意义主要在弹性一分可作为排除乳腺恶性病变的指标[19],因为乳腺的恶性病变中极少有弹性一分的(包括早期癌),这一点将有助于乳腺癌的早期诊断。

　　6 超声引导穿刺活检
　　超声实时成像的特性能够显示针尖位置及进入病灶的途径,高分辨超声不但可以发现临床可触及肿块,还可以发现临床触诊不清的微小病灶。这些病变的诊断常需要细胞学或组织学活检,对可疑的微小病灶的细胞学或组织学活检可在超声引导定位后顺利进行甚至手术切除微小病灶也需要超声术前定位,它具有简便、快捷、安全等优点,有利于临床推广应用。细针抽吸活组织检查用于可触及肿块的一种细胞学检查方法。用22～25G针头抽吸取材送检,有足够的取材是最重要的,当取材足够时其恶性诊断的敏感性为98%～99%,阳性预测值为99%,阴性预测值为86%～99%[20]。针吸活组织检查较细针抽吸活组织检查取材更多,和超声联合应用于小肿块和触诊不清的肿块。用14～18G针头在超声引导下吸取活组织2～6条进行组织学检查。诊断恶性肿块的敏感性在可触及者为99%,不可触及肿块者为93%[21]。此外在超声引导下还可以对小乳腺肿块针刺定位,有利于手术中准确切除,缩短手术时间。
　　总之,到目前为之,超声作为一种无创、安全、的检查手段,可连续观察,能反映肿块内部结构,能观察到肿块与周围组织的关系。超声应用于乳腺检查,在普查、筛查、定期复查及早期发现乳腺癌方面有重要作用。随着高频超声、多普勒超声、三维超声、弹性超声成像及介入性超声的迅速发展, 超声在乳腺癌的诊断中将有着广泛的前景。
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