手术固定治疗多发性肋骨骨折的围术期护理

来源:用户上传      作者: 梁前芝 杨春梅 陈金芳

　　[摘要]多发性肋骨骨折严重错位者临床上多主张采用手术固定治疗。总结22例不同病因导致多发性肋骨骨折患者行手术固定的围术期护理。术前对本组患者进行全面评估，给予心理护理、呼吸功能锻炼指导，做好术前用药及疼痛管理。术后观察生命体征，做好并发症的预防和护理，指导正确的康复锻炼，明确出院指导。本组患者术后早期未出现严重并发症，症状明显改善，4～6周出院。
　　[关键词]肋骨骨折；手术固定；护理
　　[中图分类号]R274.13　[文献标识码]C　[文章编号]1674-4721(2010)01(b)-092-02
　　
　　肋骨骨折在钝性胸部损伤中最为常见，占创伤住院患者的4％～12％，占钝性胸部损伤的55％，多发性肋骨骨折大多数能保守治疗，但胸腔塌陷、骨折断端明显错位、骨折断端刺激引起长期胸壁疼痛者需行手术内固定治疗。本院2005年2月，2009年2月，共对22例不同原因所致的多发性肋骨骨折患者行手术内固定治疗，术后效果满意，现将护理体会报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　本组22例患者中，男性17例，女性5例，年龄19~52岁，致伤原因：道路交通伤16例，坠落伤3例，挤压伤2例，砸伤1例。单侧肋骨骨折17例，双侧肋骨骨折5例；骨折4~11根。本组并血气胸和肺挫伤22例；失血性休克5例；颅脑外伤3例：胸骨骨折1例；锁骨骨折2例；其他骨折6例。
　　
　　2　术前护理
　　
　　2.1　心理护理
　　研究结果说明，心理护理能缓解焦虑情绪，提高痛阈，有助于外科手术疼痛的减轻，促进康复。本组多发性肋骨骨折患者均存在不同程度的焦虑。通过向患者介绍手术的目的、方法以及由此可能带来的不适，使患者了解相关知识，做好心理调适，耐心解答患者的提问，消除对未知事物的畏惧，减轻其恐惧感，帮助树立战胜疾病的信心，使其积极主动配合手术。
　　
　　2.2　呼吸功能锻炼
　　骨折处疼痛会在深呼吸或咳嗽时加剧。常限制正常的咳嗽，极易造成肺不张，同时呼吸变浅，容易导致低氧血症。术前制定呼吸功能锻炼计划，使患者在术前，特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。在执行呼吸功能锻炼前，可根据患者的疼痛给予适当的镇痛剂。有吸烟史者，鼓励戒烟。肺部有感染者给予抗生素、祛痰药。
　　
　　2.3　术前准备
　　2.3.1　疼痛的护理利用痛尺测量患者的疼痛程度，对胸部轻度疼痛患者，采用分散注意力、松弛疗法”；对中重度疼痛患者，采取给予口服或肌内注射镇痛药或肋间神经阻滞麻醉，以保障睡眠与休息。同时对患者加强巡视，倾听主诉，观察病情变化和药物反应，弹性胸带松紧度和移位情况，嘱患者避免过度左右侧身，防止纵隔摆动。
　　2.3.2　皮肤准备从术前3 d开始，每日用温开水清洗手术区，术前1 d，术区备皮。选用一次性备皮刀，防止交叉感染；备皮时动作应轻柔，避免划破皮肤。
　　
　　3　术后护理
　　
　　3.1　监测生命体征
　　使用多参数监护仪，手术后2~3 h，每15分钟测量生命体征1次，脉搏和血压稳定后，改为30min~l h测量1次。术后24~48 h，血压会有波动现象，若血压持续下降可能与出血、疼痛、组织缺氧、循环血量不足及心脏疾病有关；注意体温监测，及时发现感染迹象。
　　
　　3.2　保持呼吸道通畅
　　由于手术切口位置高，随着术后麻醉作用的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，从而影响有效呼吸。密切观察呼吸的频率、节律及双侧胸廓运动是否对称，注意有无呼吸窘迫现象。手术后给予氧疗，2~3 L／rain，以增加血氧含量。麻醉清醒后即鼓励深呼吸及有效咳嗽。
　　
　　3.3　疼痛管理
　　术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应，几乎所有术后患者都出现不同程度的疼痛，疼痛会影响患者的呼吸、咳嗽、翻身、运动、坐起与下床活动，剧烈疼痛可引发神经性低血压。①手术后48～72 h，适当给予患者止痛剂，减轻其疼痛，以利于呼吸、有效咳嗽及其他活动。给予止痛剂后要密切观察患者是否有呼吸抑制的现象。②深呼吸及咳嗽时要用手支托患者胸部及伤口，以减轻不适。③手术后用弹性胸带固定2～3周，有利于减轻骨折断端的压力，减轻疼痛及促进骨折愈合。④移动、更换体位时，应避免牵扯而造成疼痛不适。⑤安排舒适体位，麻醉清醒后或血压平稳即改为半坐卧位，此体位既有利于膈肌下降，促进肺扩张，又可减轻切口疼痛。
　　
　　3.4　平衡液体与营养补充
　　定时测量CVP，以评估患者的心肺和循环功能。记录输入和排出量，并评估是否平衡。输液或输血速度予以适当控制，以免因入量太快造成肺循环负荷过量而导致肺水肿。若患者清醒后无恶心、呕吐，即可少量饮水，给予流质饮食，肠胃功能恢复后，改一般饮食。
　　
　　3.5　胸腔闭式引流观察及护理
　　有效的胸腔引流能促进受伤肺的扩张，重建胸膜腔内正常的负压。妥善固定引流管，保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲，定时挤压保证有效负压。观察引流量、颜色，如引流量>100~200 ml／h，应考虑有活动性出血，立即停止负压吸引，并报告医生；若引流量忽然减少，应考虑引流管是否堵塞或脱出胸腔，并给予处理。胸部X线片确定已完全扩张时，可拔除胸腔引流管。
　　
　　3.6　并发症观察与预防护理
　　肺不张、肺感染是常见的并发症。外伤后致多根肋骨骨折，患者会不同程度存在创伤性湿肺。由于长期卧床，因疼痛不敢深呼吸和减少有效咳嗽容易引起肺不张、肺感染，因此要保持伤口敷料清洁、干燥；室内空气新鲜，注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。注意观察痰液的性质及痰鸣音，做到“早雾化”、“早助咳”、“勤翻身”，鼓励患者做有效的咳嗽、咳痰，按医嘱使用高效广谱抗生素及祛痰药，以预防肺感染，本组患者未出现严重的并发症。
　　
　　4　康复护理
　　
　　4.1　手臂和肩膀的活动
　　当患者的生命体征稳定后即应鼓励其活动。运动的目标是预防组织塌陷、肺扩张不全以及肺换气不良，预防术侧肩关节粘连与僵硬及手臂的挛缩，维持正常的关节活动范围及身体的正确姿势。运动时注意事项：①运动前根据患者的疼痛度给予适量的止痛剂，清除呼吸道分泌物，使其活动时达到更有效的氧合作用。②运动时护士要指导患者遵循先躺坐姿斗站姿的顺序，运动量由少渐多。③鼓励患者尽量利用术侧的手执行日常生活的活动。④运动时密切观察患者是否有气促、发绀和疲倦现象。
　　
　　4.2　出院指导
　　功能锻炼是一个长期过程，通过评估患者及家属的接受能力，于患者出院前3 d开始进行出院健康宣教，使患者和家属均掌握正确的锻炼方法。第1日强调坚持功能锻炼的重要性，要求患者能正确地进行1次主动锻炼。第2日教会患者家属协助被动功能锻炼的方法及注意事项。第3日患者能正确复述出院后生活中禁忌动作。出院后1个月内仍要施行深呼吸运动及有效咳嗽，要避免出入公共场所和接触上呼吸道感染者。注意居住环境卫生，加强营养和休息。
　　
　　5　小结
　　
　　对本组患者行有针对性的围术期护理，收效满意，患者通过手术固定达到恢复胸壁完整形态，改善呼吸功能，切口愈合好的目的，并能积极坚持康复锻炼，方法正确，随访3个月～1年，无严重并发症发生。通过实施护理，患者能以良好的身心状态迎接手术，术后能够进行针对性功能锻炼，通过有效的围术期护理，减少了并发症的发生。加快了术后的恢复，同时补充和完善了运用手术固定治疗多发性肋骨骨折的围术期的健康教育内容。

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