抢救口服有机磷农药中毒的体会
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作者: 王运山
【中图分类号】R54.05【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0407-01
1、临床资料
我院自2003至2011年抢救急性有机磷农药中毒，40例，男15例，女25例，年龄最大74岁，最小15岁。吞服量最多300ml，最少10ml，13例吞服量不详。服药后就诊时间最长20h，最短为20min。
2 诊断标准
（1）有准确的口服农药史。（2）患者口腔有农药味。（3）有机磷农药中毒体征：瞳孔缩小，肌肉震颤或痉挛、流涎、多汗、口吐白沫、暂时高血压、急性肺水肿。按卫生部颁布诊断标准分级。
2.1临床表现 中枢神经系统症状，N及M样症状。
2.2治疗结果：39例抢救后痊愈，一例因服药时间长20多小时，入院时症状重，经各项治疗无效死亡。
3 抢救方法
患者入院后马上给予综合治疗，除了注重用清水洗胃清除毒物，用阿托品、654-2、碘解磷定等解毒外，同时注意给氧、纠酸、脱水、激素等综合治疗，预防并发症。
4 治疗体会
有机磷农药中毒者，由于接触的毒品种类、毒品量及中毒时间不同，中毒程度有轻、中、重度差别，轻者经一般抢救即可脱离危险，但中、重度中毒者必须引起高度重视，积极抢救否则会引起生命危险。我们在抢救工作中体会到对中、重度有机磷农药中毒一定要抓好下列四个方面：一早；二关键；三预防；四注意。
4.1 一早: 指抢救时机要早 特别是经口服有机磷中毒者，中毒症状出现得迅猛、凶险，抢救时机应越快越早越好。我院一例死亡，因20多小时来院病情危重，这说明病死率与时间成正相关。我们的经验也提示抢救时间越早成功率越高。
4.2 二关键: 指抢救中要特别注意抓"清除毒物"及"解除毒物"这两个是关系抢救成败的关键措施。
4.2.1 洗胃: 洗胃是抢救成功关键，长期以来认为4-6h后全部胃内毒物可排空，故服毒超过6h就不强调洗胃。我认为是不科学的。洗胃不受时间、病情轻重的限制，以早洗、充分洗、彻底洗为原则，做到洗出胃液必须是无色无味的标准，不受液量的限制，灌液温度在32℃-38℃为宜，灌注量每次500ml-700ml，最多不超过1000ml，因为液量过少达不到全面冲洗胃粘膜毒物的目的，液量过多又易造成急性胃扩张，而且过量的灌洗液也易于行于肠腔，将毒物带至肠道，使洗胃达不到目的，对于胃管无法插入者，可行气管切开，切开洗胃方法。
4.2.2 有机磷吸收后会与体内胆碱脂酶（CHE）结合形成稳定的磷酸化CHE，使CHE失去分解乙酰胆碱的能力，后者在体内大量积累，引起一系列中毒症状。而阿托品类药物是乙酰胆碱有效的拮抗剂。阿托品类药物合理应用是抢救中关键一步。在抢救中一定要设法迅速达到阿托品化，使患者尽快脱离危险，甚至于在抢救中人手不够时可先投以阿托品，然后再进行洗胃。
早期、反复、足量、持续、快速阿托品化是抢救成功不可缺少的条件。（1）早期：诊断是有机磷农药中毒，立刻给予阿托品。（2）反复：阿托品注射后1h开始消失，一般仅维持2-3h，故应反复给药。（3）足量：阿托品剂量迅速实现阿托品化而达到治疗作用。（4）维持：有机磷农药中毒，有2个高峰，中毒24h内每一高峰，中毒2-7d为第二高峰，故应持续用药2-7d以上。（5）快速阿托品化：中重度患者均应在1h以内阿托品化，然后静脉搏维持，调整剂量。（6）早期给予胆碱酯酶复能剂。
4.2.3促进毒物排泄 （1）利尿排毒：50%葡萄糖40-60ml加维生素CO.5g静注及利尿剂速尿20～60mg静注。（2）导泻：洗胃后灌入25%硫酸镁50-100ml，昏迷患者可用肥皂水灌肠，促进毒物排泄。
5 三预防
指抢救中要预防心、肺、脑衰竭并发症，抢救后预防症状复发，恢复期预防神经中毒综合征。
5.1 在严重有机磷中毒时有脑水肿，严重心肌损害及并发ARDS，所以在抢救中应早期、大量、短程使用肾上腺糖皮质激素（地塞米松40-60mg/d）预防之一。一般使用3d左右即可。对有肺水肿者绝对不能使用吗啡。
5.2 在有机磷中毒抢救脱险后，少数患者会出现反跳现象。
5.3 四注意 一是消除毒物要彻底；二是解毒药用量要足量；三是纠酸补碱不能与复能剂合用；四是心跳呼吸停止时CPOR不能轻易放弃。
5.4 解毒药的应用一定要合理。阿托品使用原则注意遵循早期、反复、足量。阿托品总用量要遵循个体化原则。因各个体所接触毒品种类、中毒时间、中毒量及中毒程度不同，再加上个体对阿托品耐受性也有差异，所以各人用量也有很大差别，从几毫克至几万毫克不等，但大多数患者用量从几毫克至300毫克左右即可，不要盲目地应用大剂量，否则会造成过量中毒死亡。在用法上还要注意单次剂量先大后小，用药间隔时间先短后长，需加量要快，撤药则宜慢原则。
参考文献
［1］李振宇，内科学，北京人民卫生出版社，2008年5月7日
［2］戴自英，实用内科学，北京人民卫生出版社，1998年2月
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