直肠癌根治术并发症及对策
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作者: 黄祥
【摘要】目的:探讨直肠癌术后并发症的发生原因及防治措施。方法:回顾分析近5年来我院直肠癌手术病人38例，统计了术式及术后并发症的发生情况。结果:19例直肠癌根治术病人，术后并发症11例，发生率为30.2% ，包括术后感染5例，尿潴留2例、肠梗阻1例、造口并发症2例，脏器损伤2例、吻合口瘘2例。结论:对直肠癌病人除加强围手术期营养支持外，充分的术前准备，精细简洁的手术操作，吻合口充分的血供及合理的引流，是减少并发症的有效方法。
【关键词】直肠癌;手术;并发症
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0337-01
【Abstract】Objective:To explore the causes of postoperative complications of rectal cancer and its prevention measures. Methods a retrospective analysis in recent 5 years in our hospital in 38 patients with rectal cancer operation, statistics of the operative and postoperative complications. Results 19 cases of radical resection of rectal cancer patients, 11 cases had postoperative complications, the incidence was 30.2%, including postoperative infection in 5 cases, 2 cases of urinary retention, intestinal obstruction in 1 cases, 2 cases of stoma complications, organ injury in 2 cases, anastomotic fistula in 2 cases. Conclusion of rectal cancer patients in addition to strengthen peri operation stage nutritional support, sufficient preoperative preparation, fine and simple operation, anastomotic sufficient blood supply and reasonable drainage, reduce the complications is the effective method.
【 Key words 】Rectal;cancer;Operation
一、临床资料
本组男24例，女17例，年龄29~73岁，平均年龄61岁。术前伴发病伴发心血管疾病6例，支气管肺部疾病13例，糖尿病1例，低蛋白血症12例，有肠手术史2例，有肠道慢性炎症14例。23例发生各类并发症，其中有2例发生2种并发症。
二、讨论
2.1术后感染:本组共发生9例，位居各并发症之首，一般诊断并不难，分析原因，可能与以下因素有关：（1）术中切口保护不严密，在肠道开放时污染了切口；（2）手术操作不当，导致切口血肿，死腔存在，以及在分离肠管周围组织时损伤并使肠道破裂，导致肠内容物溢出。惠希增等认为使用电刀方法不正确，如电切或电凝时，伤及皮肤表皮、创面，造成皮肤、皮下组织灼伤、坏死、液化，易引起切口感染。另外，骶前间隙积血、渗液，而引流管引流不通畅，易引起细菌繁殖。（3）近来因手术期大量输血与感染的关系正受到人们的重视，虽然其机制尚未完全清楚，但一致认为输血尤其大量输血可以产生非特异性免疫调节作用，异体血液中的白细胞及白细胞分解产物，是免疫细胞抑制的刺激剂，可引起免疫抑制作用，而少量输血尚未达到机体免疫抑制的阀值，而未产生免疫抑制效应。综上所述，我们体会：首先要作好术前肠道准备，术中保护好切口，合理使用电刀，操作动作轻柔细致，避免肠管破裂，引流管要合理放置，做到引流通畅。根据输血与感染的关系，王爱梅等认为雷尼替丁作为免疫增强剂，可起到激活免疫机制的作用，在直肠癌术后值得应用。另外，喻德洪等认为术前预防性应用抗生素对预防术后感染，尤其是切口感染有一定效果。
2.2 肠梗阻：本组3例均在术后第6~7天，随着肠蠕动恢复，患者出现了腹胀、腹痛、肛门不排气等症状，腹部平片提示肠梗阻，均行再次手术才缓解，其中2例再次手术探查证实为粘连性肠梗阻，予粘连带松解术并辅以胃肠减压等措施；另1例再次手术时，见盆底后腹膜有2针缝线处撕裂，而裂开一小裂隙，小肠挤入裂隙而形成内疝；分析原因有二：（1）患者术前患有慢性支气管炎伴肺气肿，咳嗽、咳痰较剧，术前未很好的控制；（2）后腹膜游离过宽，缝合紧张，在腹内压增高时，引起后腹膜裂开所致。因此，我们认为，手术操作要轻柔，避免腹腔污染的同时，后腹膜不宜切除过多、剥离过广，以免缝合时张力过大，并最好采用内翻缝合后腹膜。另外，对伴有支气管肺部疾患的病人术前要严密控制。
2.3造口并发症：本组发生狭窄1例，在术后1月余，在大便硬结时，排便不畅，伴腹胀、腹痛，用手指掏出大便后才得以缓解，造口明显狭窄。分析原因可能是造口处皮肤切除过少，肉芽组织增生，形成瘢痕挛缩，使出口处肠管狭窄所致。经多次用手指扩张后，痊愈。为预防此并发症，我们认为：造口不宜过小，以宽容二指为度，术后半个月可嘱定期扩张造口；另1例造口旁疝，分析其原因为腹壁肌肉及腹外斜肌腱膜组织切除过多，缝合时留有间隙过大，加上咳嗽等腹内压增高时，局部隆起，造口旁触诊空虚，平卧时症状消失；另外，造口感染1例，主要由于结扎止血不彻底，导致造口旁血肿形成，继发感染，经切开引流，并合理换药后痊愈，因此，造口时，在保证造口肠管充分的血供同时，要彻底结扎止血，以防血肿发生，减少感染机会。
2.4周围脏器损伤：本组膀胱损伤1例，男性后尿道损伤2例，均为肿瘤浸润和粘连盆壁，失去了正常的解剖结构，在分离粘连时，不慎切开膀胱后壁，当时予肠线作间断双层缝合，另后尿道损伤为分离癌肿与前列腺时发生，处理予以直接修补，留置导尿，并行膀胱造瘘，为防尿道狭窄，予定期用尿道扩张器扩张。我们体会：在肿瘤与膀胱、后尿道呈炎性粘连时，应仔细辨认它们的关系，精细轻柔的操作一般可达到不损伤周围的脏器。另外，在下腹部腹膜外间隙操作时，将膀胱推开，以防损伤。
2.5吻合口瘘：本组发生1例，为低位直肠癌保肛手术，在肛门排气恢复后，骶前引流管有粪便样液体流出，经确诊，当即予禁食，延缓拔引流管时间，并加强营养支持，合理选用抗生素等一系列保守治疗后痊愈。我们体会：术前充分的肠道准备，纠正低蛋白血症，吻合口张力勿过大，以及合理放置引流管，均可减少吻合口瘘的发生。
2.6尿潴留：本组6例全部为老年男性患者。分析原因，首先在根治性手术时，特别在做清除盆腔淋巴结时，损伤了骶前神经、干扰了盆腔内神经丛而引起，其次老年男性患者大多有一定程度的前列腺增生，加上炎症水肿的刺激，会加重排尿障碍，而致尿潴留。我们体会：在作根治手术时，要尽可能勿损伤这些相关的植物神经，并留置导尿管，术后第4天起开始试夹管，每3~4小时开放1次，以训练膀胱排尿功能，至患者有良好的尿意时方可拔除导尿管，并鼓励病人自行排尿，逐渐恢复排尿机能。
参考文献
［1］惠希增，王延利，郑海燕.Miles术后会阴切口感染的预防.中国肛肠病杂志，1999，19（10）：22.
［2］吴厚慧，周梅亭.围手术期输血与胃肠道癌术后感染894例分析.中国实用外科杂志，1990，10：595.
［3］王爱梅，刘忠民.大肠癌输血方法的研究进展.中国肛肠病杂志，2000，20（4）：37.
［4］喻德洪，王磊明.大肠手术前的肠道准备.普外临床1995，10：23.
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