宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤５５例疗效观察

来源:用户上传      作者: 秦素霞

　　[摘要]目的：应用宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤，并评价该手术的疗效及安全性。方法：我院2001年7月～2006年7月，行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术55例，术后1、3、6个月随访月经改善，贫血纠正，子宫大小及残余肌瘤转归等情况。结果：术中无子宫穿孔，大出血及TURS并发症发生，住院时间3～5 d。术后6个月随访，2例失访，其余53例月经、血红蛋白、子宫大小均恢复正常，治愈率100%（53/53）。1例肌瘤残余者B超检查肌瘤未见增大。术后半年肌瘤总治愈率98.18%，好转率1.82%，总有效率100%。结论：宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，住院时间短，易推广应用。
　　[关键词]宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤；电切术
　　[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-045-02
　　
　　宫腔镜是近代妇科新兴的内镜技术之一，近20年来发展迅速，广泛用于妇科疾病的诊断及治疗。我们将宫腔镜电切术用于治疗黏膜下子宫肌瘤，获得满意效果，现报道如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　选择我院2001年7月~2006年7月要求保留子宫，位于宫腔内黏膜下肌瘤直径≤5 cm，无宫腔镜电切术的绝对禁忌证，行宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术55例患者为研究对象。患者年龄26~52岁，平均40.2岁，均已婚有生产史。其中月经过多41例，月经延长伴不规则阴道出血14例。合并贫血40例，其中轻度贫血21例，中度贫血17例，重度贫血2例。55例患者全部经宫腔镜检查及彩色B超证实患子宫黏膜下肌瘤。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为三种类型[1]：0型：为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。本组病例中，22例0型，31例Ⅰ型，2例Ⅱ型，肌瘤直径1.5～6.5 cm，平均3.3 cm，直径>5 cm者3例，其中2例突出宫颈口外，1例突在宫颈管内，手术时机为月经干净后3～7 d。
　　1.2方法
　　术前实验室检查同常规开腹手术，超声或宫腔镜检查以了解子宫的大小、形态、位置，肌瘤的大小、位置以及肌瘤与子宫肌层的距离。术前禁食、灌肠。仪器与设备：宫腔镜采用日本OLYMPUS公司AR-T10E型电视宫腔镜。电切机采用日本GERMANVA4740-4741型，外鞘直径9、12 mm两种。膨宫机采用上海金宝隆光纤电子技术研究所产QP-Ⅲ彩型，以5%的葡萄糖液连续灌流膨宫，灌流压力为20～30 kPa。电切功率80～100 W，电凝功率40～50 W。所有患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。宫口扩张至Hegar10-12号。对0型黏膜下肌瘤，首先找到瘤蒂，将电切环送至瘤蒂根部，切断瘤蒂，将肌瘤取出。如黏膜下肌瘤已脱出宫颈口外，可选用合适的钳子尽量钳住瘤体并向同一方向旋转以摘下瘤体，然后放入宫腔电切镜，看清瘤蒂部位切除瘤蒂组织，如有出血则电凝止血。对无蒂的Ⅰ型黏膜下肌瘤，则从肌瘤位于宫腔内最突出部分开始，用电切环自上而下逐层环切，直至肌瘤切除为止。对于Ⅱ型黏膜下肌瘤，需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔以便切除。术后将所切组织全部送病检。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1手术情况
　　本组55例黏膜下子宫肌瘤患者，54例一次切净，1例为Ⅱ型患者因肌瘤壁间较大，恐发生子宫穿孔未能一次切净。手术时间：30～140 min，平均55 min。术中出血量20～250 ml，平均85 ml。所用膨宫液量1 000～8 000 ml，平均3 000 ml。所有患者均未出现子宫穿孔、空气栓塞及TURP综合征。术后给抗生素预防感染及宫缩素促进子宫收缩。术后宫腔置Foley球囊压迫止血，术后24 h取出。对有生育要求的患者术后均应用1个月雌孕激素周期疗法。术后住院时间3～5 d，平均3.5 d。术后标本称重10～80 g，平均25.5 g，术后病理学诊断均为黏膜下子宫肌瘤。
　　2.2随诊情况
　　术后1、3、6个月随访月经改善，贫血纠正，子宫大小及残余肌瘤转归等情况。55例患者第1个月均来复诊。55例患者月经均如期来潮，其中43例月经量及经期恢复正常，治愈率78.18%（43/55）,另12例月经量基本正常，点滴出血持续7～10 d，好转率21.82%（12/55）。所有患者均超声检查，子宫大小基本恢复正常，其中1例肌瘤残余者超声提示肌瘤已转为肌壁间肌瘤（1.5 cm×1.5 cm×0.9 cm）。40例合并贫血患者中38例得到纠正，贫血治愈率95%（38/40），两例仍为轻度贫血，好转率5%（2/40）。第3、6个月随访，2例患者失访，其余53例月经、血红蛋白、子宫大小均恢复正常，治愈率100%(53/53)。1例肌瘤残余者B超检查肌瘤未见增大。术后半年肌瘤总治愈率98.18%,好转率1.82%。总有效率100%。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1宫腔镜电切术的优越性
　　宫腔镜的出现开创了微创外科在妇产科中应用的先河，为广大子宫肌瘤患者带来了福音。宫腔镜技术既可以诊断子宫内的病变，还可以施行宫腔镜下手术治疗。对于黏膜下子宫肌瘤为绝对适应证，对于壁间内突型子宫肌瘤，也可行宫腔镜电切术达到治愈目的。特别是年轻未生育、合并其他严重疾患不宜行常规开腹手术或恐惧开腹者，均可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术。宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效高、子宫无切口，手术预后可以与传统开腹手术相媲美[1]。因此对黏膜下子宫肌瘤的宫腔镜手术治疗，近年来国内外发展较快，许多研究都肯定了宫腔镜手术对黏膜下子宫肌瘤的疗效[2,3]。本组患者术后恢复良好，54例肌瘤均为一次性切除，术后随访6个月，月经改善，贫血纠正，肌瘤无复发或再生。
　　3.2术后并发症的防治
　　对于黏膜下肌瘤的宫腔镜下切除术主要并发症有[4]出血、经尿道前列腺综合征（TURS）、子宫穿孔。关于术中及术后出血，文献报道发生率为0.2%～1.0%[5]，出血常发生于切除肌瘤基底层尤其合并有内科凝血机能障碍者，但若手术中宫腔置Foley球囊压迫止血，术后应用宫缩剂、止血药及抗生素预防感染，一般结局良好。宫腔球囊压迫是控制甚至预防术中及术后第1天出血的简易和有效方法，可避免和减少失血性休克及子宫切除。据文献报道，子宫穿孔发生率为0.45%～4.00%不等[5,6]，多为一味追求切干净而不注意切割深度，造成子宫穿孔。对于Ⅱ型黏膜下肌瘤切除困难者，可对残余部分瘤体进行随诊或留待再次手术，以免引起严重出血甚至子宫穿孔等并发症。有报道B超和腹腔镜不能完全防止子宫穿孔[7]。对于手术时间较长的患者要严密监测膨宫液的吸收量、血糖及电解质，必要时终止手术，以防TURP综合征的发生。
　　3.3手术指征的探讨
　　姚书忠[8]建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为：仅为黏膜下肌瘤，最好瘤体突出于宫腔＞50%以上即0型、Ⅰ型；肌瘤大小应以直径<5 cm为佳。对于突出宫口外直径＞5 cm的黏膜下肌瘤可采用扭转以摘下瘤体或切断瘤蒂摘下瘤体。对于Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤，需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，以便切除。对于＞5 cm无蒂黏膜下肌瘤，一次不能切干净的不能勉强，留待再次手术，避免子宫穿孔等并发症的发生。恶性肿瘤是宫腔镜电切手术的禁忌证。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]张信美,林俊,徐开红.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究[J].中华妇产科杂志，2000,35(12)：727-729.
　　[3]Emanuel MH,Wamsteker,Hart AA,et al.Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynecol,1999,93(5):743-748.
　　[4]夏恩兰.宫腔镜技术热点问题的思考[J].国外医学・妇产科分册，2004,31(5)：267-270.
　　[5]孟秀敏.宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值[J].医药产业资讯，2005，2（24）：32-33.
　　[6]Castaing N,Darai E, Chuong T,et al.Mechanical and metabolic complications of hysteroscopic surgery:report of a retrospective study of 352 procedures[J].Contracept Fertil Sex,1999,27(3):210-215.
　　[7]夏恩兰，夏恩菊，陈芳，等.行宫腔镜手术发生严重并发症5例临床分析[J].中华妇产科杂志,2001,36(10):596-599.
　　[8]姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):653-655.
　　（收稿日期：2007-08-18）

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