输尿管结石体外震波碎石失败改用输尿管镜治疗８３例的体会

来源:用户上传      作者: 顾思平　解　忠　周晓明　王清茂

　　[摘要]目的：总结输尿管结石体外震波碎石（ESWL）失败后改用输尿管镜气压弹道碎石术治疗的经验。方法：回顾2001年1月～2006年8月共83例体外震波碎石术失败的输尿管结石改用输尿管镜治疗的临床资料。结果：无手术切口，无泌尿系感染，一次性取净结石72例，占90%。结论：输尿管结石并息肉包裹或狭窄，不适用行体外震波碎石，输尿管镜下气压弹道碎石治疗效果满意，应为首选方法。
　　[关键词]输尿管镜；气压弹道碎石；输尿管结石；体外震波碎石
　　[中图分类号]R693 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-044-02
　　
　　我院2001年1月～2006年8月用输尿管镜下气压弹道碎石术共治疗83例输尿管结石经体外震波碎石治疗失败后的病例，效果满意，现报道如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　本组83例，男45例，女38例，年龄16～80岁，输尿管下段结石43例，中段结石26例，上段结石14例；肾无积水5 例，轻度积水17例，中度积水35例，重度积水26例；经体外震波碎石1～2次30例，3～5次35例，5～10次15例；既往有输尿管开放取石手术史10例。术前均行彩超、泌尿系统平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）等检查。确诊结石大小为0.6～2.5 cm。
　　1.2手术方法
　　采用腰硬联合或硬膜外麻醉71例，11例女性下段结石采用基础麻醉加局麻，取改良膀胱截石位，上半身上抬20°～30°，应用WOLF F7.8/F9.2输尿管镜，在液压灌注或20 ml注射器注水F3输尿管导管的引导下，经输尿管口外展外旋输尿管镜越过输尿管壁层，低压下缓慢上镜。术中见ESWL术后结石已碎但粘连在壁上59例、结石未碎24例；输尿管息肉包裹26例，输尿管结石远端息肉47例；结石远端输尿管狭窄10例。
　　息肉较小者，输尿管镜可越过息肉，直接用气压弹道碎石，术后放置双J管3～4周，拔管时见息肉消失；如果息肉较大较多，结石被包裹者，输尿管镜不能越过息肉，先分离切除息肉，见到结石再碎石。所有病例术毕放置F5双J管2～4周或F3、4输尿管导管3～6 d，扩张输尿管。
　　
　　2 结果
　　
　　83例中，73例输尿管镜下碎石成功，5例结石冲至肾内，放置双J管后碎石，2个月内排石；5例因狭窄，输尿管镜无法越过狭窄见到结石，留置F5输尿管导管2～5 d或双J管3～6周狭窄扩张后再行输尿管镜，手术均获成功。
　　
　　3 结论
　　
　　3.1 体外震波碎石治疗输尿管镜结石失败的原因
　　体外震波碎石治疗输尿管镜结石失败的原因有：①结石在同一位置停留的时间过长，周围肉芽组织包裹造成粘连导致体外震波碎石失败，本组有26例，占29.75%；②结石远端输尿管狭窄，本组有8例，是既往开放手术输尿管取石术后导致输尿管狭窄，占9.63%，另2例无输尿管手术史出现结石远端输尿管狭窄，占 3.75%；③结石远端或下段有息肉，本组有47例，结石下段有息肉导致体外震波碎石失败，占58.75%；④患者并肾盂积水，排石能力减弱，本组有75例，中重度积水占93.75%。
　　3.2 ESWL术的适应证
　　体外震波碎石是治疗输尿管结石的一种方法，但不是最好的治疗方法［1］，结合本组资料，我们认为对病史超过3个月、结石较大、肾中重度积水、既往有开放手术输尿管取石者及过度肥胖者不宜使用体外震波碎石。本组资料行体外震波碎石大于3～5次有35例，占43.75%；大于5~10次有15例，占18.75%。说明目前体外震波碎石有滥用的倾向。我们认为原则上ESWL治疗不应超过2次，若体外震波碎石2次后仍无效，应考虑结石周围有病变（息肉包裹或输尿管狭窄），此时应该改用输尿管镜下气压弹道碎石术。无积水的输尿管结石B超定位结石是盲区，难以准确定位，中下段结石因髂骨影响，X线对结石的定位不准确，X线对卵巢的损伤有影响生育的可能［1］，故中下段结石者不推荐行体外震波碎石治疗。
　　输尿管开放手术取石因损伤较大恢复慢，术后因缝合技术 、瘢痕形成易导致输尿管狭窄，术中难于直视见到结石下方的息肉，所以不推荐首先使用输尿管切开取石术［2］。本组10例既往有开放输尿管手术史，术后8例因结石复发，采用体外震波碎石失败证实了这一观点。
　　3.3 输尿管镜治疗输尿管结石的优点及注意事项
　　输尿管镜对诊断和治疗输尿管结石并息肉或结石远端并输尿管狭窄病例有独到之处［3］，在直视下能迅速将结石击碎，结石随盐水冲洗出或同时用取石钳夹至膀胱内，对包裹结石的息肉，可直视下用取石钳夹住息肉后旋转钳柄将息肉去除。①膀胱壁段的输尿管与膀胱成角45°～135°，为了便于输尿管硬镜顺利通过，应排空膀胱。②对初学者或者部分病例，输尿管镜通过膀胱壁段是手术难点和成功的关键点，笔者体会斑马导丝易穿入黏膜下造成假道，可改用F3输尿管导管引导直视下将液压灌注泵压力适当增大，然后沿输尿管导管的走行稍用力外展外旋输尿管镜，可顺利通过壁段。③当输尿管镜已通过壁段后，为预防结石向上移位至肾内，液压灌注泵的压力应降低，只要能见到输尿管管腔，尽量低压灌注甚至不灌注，有时打开输尿管镜的出水阀门使肾、输尿管内积水外流有助于结石下移，显露手术视野。④输尿管镜是前部直径小，后部直径逐渐增大的硬镜，当看不清输尿管腔时，绝不能盲目上镜，否则会发生输尿管穿孔、撕脱伤等并发症［1］，看不清时应后退镜身，调整方向在低水压下见到输尿管腔时上镜。⑤当结石远端输尿管腔狭窄导致无法上镜时，勿强行上镜，可在液压灌注加压下将结石推至肾内，然后放置F4或F5输尿管导管于体外，留置3～6 d持续扩张，输尿管狭窄的部位被扩张后可择日行体外震波碎石，或当结石下移至输尿管时，可择日行输尿管镜气压弹道碎石取石。本组有5例，采用本方法成功治疗。⑥因行输尿管镜碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜受损，有时结石碎片堆积造成梗阻，影响肾功能或继发感染，故术后我们均留置双J管2～4周，双J管不但能起到引流支撑作用，扩张狭窄的输尿管，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出。
　　
　　[参考文献]
　　[1]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京医科大学出版社，2004.111-115，130-136.
　　[2]毛向明,郑少斌,邹亚光.腔镜下处理输尿管结石并息肉[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(10):602-604.
　　[3]李正明,吴显创.输尿管镜结石嵌顿原因及输尿管镜处理[J].临床泌尿外科杂志,2005,15(12):552-553.
　　（收稿日期：2007-08-09）

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