超声引导下经皮肾镜联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石疗效分析

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　　[摘要] 目的 分析标准经皮肾镜（PCNL）联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石的疗效。 方法 回顾性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL联合输尿管镜进行治疗的126例鹿角形肾结石患者的临床资料。所有患者行PCNL联合输尿管镜碎石取石术治疗。记录并分析患者术前、术中和术后的相关资料。同时，选取行单纯PCNL治疗鹿角形肾结石患者89例为对照组。比较两组患者相关参数和疗效差异。 结果 PCNL联合输尿管镜组患者手术时间、出血量及并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），一期结石取净率显著高于对照组（P<0.05）。PCNL联合输尿管镜组患者术后27例出现发热，术后1例出现严重出血，未出现集合系统撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损伤。13例残余结石肾再次行该手术治疗，术后复查无结石残留；48例肾结石术后随访6～36个月未见结石复发。 结论 超声引导下PCNL联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石安全有效，是其治疗理想的选择。
　　[关键词] 超声引导；经皮肾镜取石术；输尿管镜；肾结石
　　[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0043-04
　　Efficacy of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy guided by ultrasound in treatment of renal staghorn calculi
　　WANG Zanli1 WAN Fuqing1 FENG Ziyi2 ZHANG Xuechong2
　　1.Department of Urology， Zhoukou Central Hospital in Henan Province，Zhoukou 466000，China；2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，China
　　[Abstract] Objective To analyze the efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with ureteroscopy in treatment of renal staghorn calculi. Methods The data of 126 patients with renal staghorn calculi were retrospectively analyzed in the department of urinary surgery of our hospital. All patients were treated with PCNL combined with ureteroscopy. The related data of preoperative， intraoperative and postoperative were recorded and analyzed. Meanwhile， 89 patient with renal staghorn calculi treated by PCNL were selected as control group. The related parameters between two groups were compared. Results Compared with control group， the operation time， amount of bleeding and complication rate of PCNL combined with ureteroscopy group were lower（P<0.05）， the stone clearance rate of PCNL combined with ureteroscopy group was higher（P<0.05）. Among of PCNL combined with ureteroscopy group， 27 patients suffered from fever after surgery and 1 patient had hemorrhage. No renal collection system tear or perforation， damaged pleura， bowel and major vessel occurred. 15 patients had residual stones and were treated by two-stage operation. 48 cases were followed up from postoperative 6-36 months and there wasn’t stone recurrence. Conclusion PCNL combined with ureteroscopy guided by ultrasound is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.
　　[Key words] Ultrasound guidance； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy； Renal calculi
　　肾鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石，其是上尿路结石治疗中较为困难情况之一，具有结石复杂、取石困难、结石取净率低和术后结石复发率高等特点[1]。开放性手术曾为鹿角形肾结石最理想治疗方式，但其手术损伤较大、并发症较多、术后残留结石和复发性结石更难处理[2]。近年来，随着泌尿外科微创碎石取石的发展，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐渐取代了开放性手术和ESWL，成为治疗上尿路结石首选的方法，具有结石清除率高、创伤小等优点，但PCNL治疗鹿角形肾结石术后常有结石残留，易发生结石复发[3]。输尿管镜韧性好、镜体细，可以弥补经皮肾镜的不足，到达经皮肾镜不易到达的部位，联合使用两种腔镜可提供结石取净率，但其治疗鹿角形肾结石的确切疗效仍不清楚。我们于2010年6月～2015年2月对126例鹿角形肾结石患者采用PCNL联合输尿管镜进行治疗，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1临床资料
　　回顾性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL联合输尿管镜进行治疗的126例鹿角形肾结石患者的临床资料。患者年龄24～72岁，平均（44.6±8.9）岁，男75例，女51例。其中部分鹿角形结石98例，完全鹿角形结石28例；单侧肾鹿角形结石102例，双侧肾鹿角形结石24例；结石纵经3.5～9.2 cm，平均（5.1±1.6）cm。超声检查显示中度肾积水32例侧肾，轻度肾积水58例侧肾，无肾积水41例侧肾。并发泌尿系感染26例，心脏病和（或）高血压9例，糖尿病6例。所有患者经超声及IVU和（或）CT明确诊断。排除严重心肺疾病不能耐受俯卧位患者、出凝血障碍未得到有效控制患者、高血压及尿路急性感染未纠正的患者。同时，选取行单纯PCNL治疗鹿角形肾结石患者89例为对照组，年龄26～71岁，平均（45.8±8.6）岁，男51例，女38例。所有患者经同一主刀医师手术，两组患者在年龄、性别、结石类别、结石纵经、肾积水程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2方法
　　1.2.1 PCNL联合输尿管镜组 患者采用连续硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，输尿管镜下（德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜）置F5输尿管导管至肾盂，留置尿管，改俯卧位，垫高腹部。使用超声检查结合KUB和（或）CT片，了解肾脏结构、位置高低、积水情况以及结石大小和位置，以确定穿刺点的位置、穿刺的角度和深度。在超声监测下18G穿刺针穿刺目标肾盏，如见尿液溢出说明穿刺成功，置入金属导丝。从F8～F24隔号扩张经皮肾穿刺通道，留置F24 Peel-away鞘。在肾镜（德国Wolf F20肾镜）的直视下，采用EMS第三代气压弹道碎石系统进行碎石清石。肾镜无法进入的肾盏或肾盏内残留的结石应用输尿管镜，经皮肾通道进入肾盏行碎石取石术。术中超声联合输尿管镜检查结石残留情况。常规留置F22肾造瘘管、F6 D-J管。术后3 d常规进行彩色多普勒超声和KUB检查，术后5～7 d拔除造瘘管，如有结石残留行体外震波碎石或Ⅱ期手术碎石清石治疗，术后4周拔出D-J管。
　　1.2.2 对照组（单纯PCNL） 整个手术过程中，仅使用肾镜进行取石碎石和检测结石残留情况，其他术前、术中和术后的程序与PCNL联合输尿管组相同。
　　1.3 观察指标
　　利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料，包括年龄、性别、结石类别、结石大小、手术时间、住院时间、出血量、输血比例、一期结石取净率、术后并发症和恢复情况。比较两组患者相关参数和疗效差异。
　　1.4 统计学处理
　　应用SPSS11.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者相关参数和疗效比较
　　见表1。PCNL联合输尿管镜组患者手术时间、出血量及并发症（主要是发热）发生率显著低于对照组（P<0.05），一期结石取净率显著高于对照组（P<0.05）。两组患者在住院时间、输血率方面无显著性差异（P>0.05）。
　　2.2 PCNL联合输尿管镜组术中和术后随访情况
　　PCNL联合输尿管镜组患者中，122例肾结石Ⅰ期建立经皮肾通道并碎石取石，其中仅有3例患者建立双通道；余4例肾结石因术中出血致使术野不清而中止手术，留置肾造瘘管7 d后改行Ⅱ期标准经皮肾镜联合输尿管镜碎石取石术。术后27例出现发热，经引流、抗感染和对症治疗，术后2～4 d体温均降至正常。术后1例出现严重出血，急诊行高选择性肾动脉栓塞止血；未出现集合系统撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损伤。所有患者术后随访2～3个月，未见严重出血、胸腔和腹腔脏器损伤等并发症发生。
　　PCNL联合输尿管镜组患者中，24例肾残留结石患者中，残余结石多分布在中下后侧肾小盏，与建立的肾镜通道成锐角，其余残余结石位于前组盏的肾小盏中。13例肾因残留结石较大行再次手术治疗，术后复查无结石残留；其余5例肾复查有肾盏残留少量结石行体外冲击波碎石术，6例肾结石较小给予药物治疗。48例肾结石术后随访6～36个月，平均18个月，KUB和（或）超声未见结石复发。
　　3讨论
　　鹿角形肾结石是一种特殊类型的肾结石，填充至少80%以上或整个肾集合系统为完全鹿角形结石，余为部分鹿角形结石，鹿角形肾结石临床治疗较为困难，其仍是泌尿外科临床的难点之一[4]。鹿角形结石治疗目标为尽可能去除结石、抑制结石复发、控制尿路感染和最大程度的保护肾功能[5]。临床常用的碎石取石方法，如开放手术、PCNL、ESWL等都可以被作为治疗鹿角形肾结石的一种手段。随着腔内碎石设备和经皮肾穿刺技术的不断更新，PCNL治疗鹿角形肾结石已广泛应用于临床，具有创伤小、取石率高、并发症少等优点，欧洲泌尿外科协会指南建议将PCNL作为治疗鹿角形肾结石的首选方法[6]。
　　标准单通道PCNL治疗复杂性肾结石常难取净结石，致使结石残留率较高，而处理鹿角形肾结石分支更为困难，而大通道或多通道PCNL治疗复杂性肾结石在一定程度上降低了结石残余率，但其同时增加了肾实质损伤、术中和术后并发症的发生率[7]。Basiri等[8]研究发现，单通道PCNL治疗复杂性肾结石的清除率为75%。陈南辉等[9]报道称，单纯采用PCNL治疗鹿角形肾结石的残余结石率高达28%，肾内集合系统解剖结构异常、鹿角形肾结石复杂性和多发性、各种原因引起的术中出血、以及腔内手术本身的局限等与残余结石可能有关。输尿管镜韧性好、镜体细，经肾镜原有通道即可进入肾镜无法到达的结石位置，弥补皮肾镜的局限性，缩短手术时间，提高碎石成功率，降低结石残余率[10]。
　　Margnet等[11]报道称，单一通道PCNL联合输尿管镜治疗复杂性肾结石可减少经皮肾通道数目、降低潜在手术并发症及出血量，一期手术结石残余率为19%，二期手术结石残余率为8%。万银绪等[12]研究显示，标准PCNL联合膀胱镜治疗53例复杂性肾结石均一期成功取石，手术时间85～170 min，住院天数8～12 d，一期结石清除率89%，术后2例患者并发发热、2例患者有明显出血，经抗感染及对症治疗后均恢复正常；未发生肾穿孔、液气胸及周围脏器损伤。刘士贵等[13]研究发现，与单纯单通道PCNL治疗鹿角形肾结石相比，PCNL联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石一期结石清除率显著增高，术后住院时间和住院费用较少，但手术时间较长，两者在出血量方面无明显差异。其认为PCNL联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石优于单纯PCNL。 　　本研究发现与对照组相比，PCNL联合输尿管镜组患者手术时间、出血量及并发症（主要是发热）发生率显著降低，一期结石取净率显著增加；两组患者在住院时间、输血率方面无显著性差异。提示该手术时间短、手术创伤小、并发症少、碎石成功率高，而住院时间和输血率并未明显增加。本研究还发现PCNL联合输尿管镜组患者术后27例出现发热，1例出现术后出血，经感染和对症治疗后均恢复正常，未出现集合系统撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损伤，提示该手术并发症程度轻微，治疗较容易；其次还发现PCNL联合输尿管镜组13例残余结石肾行二期手术治疗，术后复查无结石残留，余残余结石肾行ESWL和药物治疗，说明该手术碎石总的成功率高、结石残余率低。
　　本研究结果提示，PCNL联合输尿管镜取石碎石术具有手术时间短、创伤小、残留结石率低和并发症少等优点，是鹿角形肾结石理想的治疗手段之一。标准经皮肾镜镜体相对较粗，如结石分支所在肾盏颈较细或者穿刺肾盏与结石所在肾盏角度较大时，其很难进入肾盏完成碎石取石，强行进入肾盏易引起出血，影响手术视野，致使结石无法取净，造成结石残留率高[14]；输尿管镜镜体细，经肾镜原有通道即可进入肾镜无法到达的结石位置，拓展了标准肾镜的视野，较方便的处理鹿角形结石分支，且不易损伤肾盏颈，减少穿刺通道和患肾损伤，两者联合起来，不仅降低了肾脏的损伤和并发症发生率，而且碎石成功率和无石率明显提高[15]。本研究还发现PCNL联合输尿管镜组患者术后随访2～3个月，未见严重出血、胸腔和腹腔脏器损伤等并发症发生，48例肾结石术后随访平均18个月，KUB和（或）超声未见结石复发；提示标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石远期疗效显著，远期并发症发生率和结石复发率低。
　　我们在PCNL联合输尿管镜治疗鹿角形肾结石过程中有如下体会：①建立有效工作通道尽可能达到各组结石肾盏是该手术成功的关键，术前设计好穿刺径路及超声引导下进行穿刺是建立有效工作通道的关键。②在超声引导下进行肾盏穿刺，可间接直观观察穿刺路线通过的结构、肾脏皮质的厚度、结石与局部肾盏关系等，整个穿刺过程被动态监测，减少穿刺过程中肾实质损伤，减轻穿刺过程中出血情况，是目前建立PCNL通道较实用及准确较高的方法。③在处理鹿角形结石过程中，我们应首先对手术通道肾盏内结石进行碎石取石，然后处理肾盂内结石主体，如果其他肾盏内的结石可以被引致肾盂内，则在肾盂内进行碎石取石，如果无法引入则在其肾盏内进行碎石取石。碎石时尽量击打结石粗糙面，减少结石棱角对黏膜的损伤。
　　综上所述，PCNL联合输尿管镜是一种治疗鹿角形肾结石较理想的方法，具有手术时间短、创伤小、结石清除率高和术后并发症少等优点。
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　　（收稿日期：2015-05-28）
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