集束化干预措施在ICU病房应用呼吸机进行机械通气患者中的应用效果

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探討应用集束化措施对ICU机械通气患者的效果，为临床治疗提供参考。 方法 选择2017年1月～2018年6月在西安交通大学第二附属医院ICU治疗的220例应用呼吸机辅助呼吸的重症患者，采用随机数字表法均分为对照组和观察组，每组各110例。对照组予以常规护理方案进行干预，观察组在此基础上同时予以集束化干预措施进行护理。比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院费用、病原菌检出数、呼吸机相关性肺炎发生率及患者满意度。 结果 观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间、住院费用、病原菌检出数、呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组，且观察组患者满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 集束化干预措施可有效缩短患者的机械通气时间和ICU住院时间，并能降低患者住院费用和呼吸机相关性肺炎发生率，同时可提高患者满意度。
　　[关键词] 集束化干预；呼吸机相关性肺炎；机械通气；重症加强护理病房；并发症
　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0173-04
　　Effect of cluster intervention on mechanical ventilation patients in Intensive Care Unit
　　LUO Yanni1 WANG Chunya1 LI Jinna3 XIE Mei ZHAO Haining1 LI Hongling1
　　1.Department of Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 3.Department of Hospital Infection Management， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of clustering intervention on patients with mechanical ventilation， in order to provide a reference for clinical treatment. Methods From January 2017 to June 2018， in the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， 220 patients with severe ventilator-assisted breathing in ICU were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 110 cases in each group. The control group was given routine nursing， in addition， the observation group was simultaneously treated with clustering intervention. The indicators included mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， pathogen detection， VAP incidence and satisfaction rate of patients in two groups were compared. Results The mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， the incidence of VAP and the total number of plants detected by the pathogen of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the satisfaction rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The results indicated that cluster intervention might reduce the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve patients′ satisfaction simultaneously. 　　[Key words] Cluster intervention； Ventilator-associated pneumonia； Mechanical ventilation； Intensive care unit； Complications
　　隨着临床医学知识及急救技术的不断发展，机械通气（mechanical ventilation，MV）已成为呼吸系统疾病和抢救危重患者的关键治疗措施之一。但是，机械通气过程中的常见并发症——呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有发病率和致死率较高及预后不良等特征，严重影响患者生命，而且给家庭及社会造成巨大经济负担[1-3]。Mongodi等[4]的研究显示VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%；Ramirez等[5]的研究显示VAP既增加患者病残率，又延长了患者的住院时间，并明显加重其家属的经济负担。为此，采取有效的护理干预措施，探索降低VAP发生率的干预方案已经成为当前研究热点。集束化干预是将多种治疗护理干预措施进行有机整合的综合型护理新模式，较多研究显示其可有效提高护理质量和患者满意度，尤其是已经被广泛用于多种急危重症患者的治疗与护理工作中[6-8]，例如：Flicker等[9]的研究显示集束化干预措施能明显缓解患者不良情绪和降低术后不良反应等，Cheng等[10]的研究显示集束化干预措施可明显缩短手术患者住院时间和降低住院费用。另外，ICU病房日常工作中收治的患者均病情严重，且2/3以上患者都会应用呼吸机辅助通气以维持患者的基本生命体征。为此，笔者对在西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）ICU病房应用呼吸机进行机械通气的重症患者予以常规护理联合集束化干预措施辅助医生的日常治疗，取得良好护理效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年6月在我院ICU病房（包括呼吸科监护室及重症医学科）应用呼吸机进行机械通气的220例重症患者作为研究对象。纳入标准：①具有机械通气适应证；②年龄18～65岁，性别不限；③机械通气时间≥48 h。排除标准：①并发急性心/肾功能不全、肺栓塞；②并发心脏损伤或其他部位外伤；③有精神疾病或语言障碍；④有基础的心、脑、肺部疾病。采用随机数字表法将入选的220例患者均分成两组，观察组：男41例，女69例，年龄35～63岁，平均（46.3±5.1）岁，平均APACHEⅡ评分为（15.92±1.79）分；对照组：男38例，女72例，年龄33～62岁，平均（44.5±4.2）岁，平均APACHEⅡ评分为（14.19±1.94）分。两组患者的年龄、性别和APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　对照组予以常规护理方案进行干预，观察组患者在此基础上同时还予以集束化干预措施。主治医生或以上职称及高年资护师根据患者病情制订集束化干预方案，护士长或指定高年资护士日常工作中严密督促护理小组成员严格执行已制订的集束化干预方案，及时评价、反馈和改进，具体方案：①体位护理：除外有疾病相关禁忌证的患者，余均将床头抬高30°～45°预防患者误吸，定时予以震动排痰，即协助患者翻身、轻拍背部，促使痰液有效排出体外；②气道护理：常规经口腔进行气管插管，予具有声门下吸引的气管插管进行持续或者间断声门下吸引；保持气囊压力25～30 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），每4小时矫正1次；③口腔护理：根据患者口腔酸碱度选择恰当的口腔护理液，采用冲洗加刷洗法进行口腔护理，4次/d；④呼吸机管路护理：呼吸机外管道每周更换1次，若分泌物较多或被污染者应立即更换，定时检查集水瓶环路和清理管道内冷凝水，防止冷凝水倒流；⑤医护人员手卫生及病房环境：定期用含氯消毒剂擦洗病房内桌椅和床单元用具等，房间温度（24±1.5）℃；⑥肠内营养：如无禁忌首选小肠内喂养，持续肠内营养患者每4小时检查1次患者胃残留量；⑦与康复科合作协助机械通气患者开展早期康复训练；⑧医护合作每日评估镇静剂使用情况和是否符合撤除呼吸机的标准。
　　1.3 疗效观察指标
　　包括患者机械通气时间、ICU住院时间、住院费用、深部痰培养病原菌检出情况，例如有无肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等，同时观察呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及患者满意度。VAP诊断参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》诊断标准[11]。满意率=满意例数/患者总例数×100%。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院费用比较
　　观察组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者病原菌检出情况比较
　　观察组患者培养病原菌检出检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者VAP发生率及满意度比较
　　观察组患者VAP发生率明显低于对照组，但是观察组患者满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　有研究指出影响VAP发生率的因素包括患者年龄、体质、机械通气时间、有创操作、管道清洁度等，且发病率非常高，并严重威胁患者生命健康[12-13]。有研究[14-15]指出VAP致病机制如下：①随着年龄增长，患者机体器官组织的功能退化，机体免疫力随之下降，易发生糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等相关疾病，这些疾病明显增加发生VAP的风险；②抗生素药物泛用和滥用导致病原菌抗药性上升，也增加了肺部感染风险和VAP发生率；③口服药物可改变胃部原有酸性环境，导致pH升高，进而引起肠杆菌属细菌大量繁殖等；④患者饮食习惯不佳和误吸都会增加VAP发生率。另有研究[16-17]指出VAP是ICU最主要的院内获得感染性肺炎，主要发病机制是反流胃内容物和口咽分泌物误吸所致。总之，VAP发生率较高，致病途径多样，采取有效预防及护理措施十分重要。 　　本研究结果显示：与传统的护理方案比较，集束化干预措施的针对性及目的性较强，将其应用于使用呼吸机进行机械通气的患者中，能有效降低该类患者VAP发生率。Wigmore等[18]的研究指出集束化干预措施能够显著降低患者的机械通气时间和呼吸机相关性肺炎发生率，有效提高了对患者的护理质量和患者满意度，认为该护理干预措施值得推广。郑伟等[19]的研究指出应用集束化护理方案后，VAP发生率由25.15%降至15.91%，Speck等[20]的研究发现集束化护理干预能有效降低疾病发病率和死亡率，还可明显降低住院费用。
　　本研究中，观察组患者机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步说明集束化干预措施对于呼吸机辅助治疗的机械通气患者中，不仅明显降低呼吸机相关肺炎发生率，还能够有效缩短患者机械通气时间及ICU住院时间，并减少住院费用，患者家庭满意度明显提高。同时，观察组患者培养病原菌检出总株数明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。本研究进一步论证该集束化干预措施对于促进患者快速康复具有重要意义。
　　综上所述，笔者认为对于应用呼吸机辅助通气的机械通气患者，集束化干预措施可有效缩短患者的机械通气时间和ICU住院时间，并能降低患者住院费用和呼吸机相关性肺炎发生率，同时可提高患者满意度，值得临床借鉴与应用。
　　[参考文献]
　　[1] 余燕梅，刘利华，蒋玉芳，等.ICU护理风险管理对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸机相关性肺炎的影响研究[J].中华医院感染学杂志，2016（3）：695-697.
　　[2] Kalil AC，Metersky ML，Klompas M，et al. Executive Summary：Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia：2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [J]. Clin Infect Dis，2016，63（5）：575-582.
　　[3] 甘文思，王笑青，夏优秀，等.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国消毒学杂志，2016， 33（5）：451-453.
　　[4] Mongodi S，Via G，Girard M，et al. Lung ultrasound for early diagnosis of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest，2016，149（4）：969-980.
　　[5] Ramirez P，Lopezferraz C，Gordon M，et al. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia，choosing the right moment to start antibiotic treatment [J]. Crit Care，2016，20（1）：169.
　　[6] 胡敏.集束化護理在胸部外伤患者中的应用研究[J].中华现代护理杂志，2014，49（7）：824-826.
　　[7] Husebo BS，Ballard C，Sandvik R，et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia：cluster randomised clinical trial [J]. BMJ，2011，343（7816）：193-193.
　　[8] 陆蕾，吴蕾，刘琼.预防中心静脉导管相关性血流感染集束化护理的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2014（22）：5548-5550.
　　[9] Flicker L. Intervention research in nursing homes：the rise and rise of the cluster randomized trial [J]. J Am Med Dir Assoc，2008，9（4）：213-214.
　　[10] Cheng ST，Chow PK，Song YQ，et al. Can leisure activities slow dementia progression in nursing home residents？A cluster-randomized controlled trial [J]. Int Psychogeriatr，2014，26（4）：637-643.
　　[11] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.
　　[12] 黄妮妮，胡美春，韦思尊，等.呼吸机相关肺炎发病率及危险因素前瞻性研究[J].中国感染控制杂志，2016，15（11）：845-848.
　　[13] 蒋玉兰，明旭华，李晓琳，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果[J].护理研究：下旬刊，2014， 28（5）：1881-1882.
　　[14] Wheeler KE，Cook DJ，Mehta S，et al. Use of probiotics to prevent ventilator-associated pneumonia： A survey of pharmacists′ attitudes [J]. J Crit Care，2016，31（1）：221-226.
　　[15] 李娟.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果观察[J].中国消毒学杂志，2013，30（6）：567-568.
　　[16] Larsson J，Itenov TS，Bestle MH. Risk prediction models for mortality in patients with ventilator-associated pneumonia：A systematic review and meta-analysis [J]. J Crit Care，2017，37：112-118.
　　[17] 梁鹏，陈海为，增锦霞，等.ICU呼吸机相关性肺炎综合预防及发病机制的研究[J].中国医药导报，2014，11（16）：48-51.
　　[18] Wigmore G，Sethuraman R. Compliance of a ventilator-associated pneumonia care bundle in an adult intensive care setting [J]. Crit Care，2014，18（1）：1-182.
　　[19] 郑伟，茅一萍，周宏，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎集束化干预效果[J].中国感染控制杂志，2016（1）：31-33.
　　[20] Speck K， Rawat N， Weiner NC，et al. A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle [J]. Am J Infect Control，2016，44（6）：652-656.
　　（收稿日期：2018-10-10 本文编辑：苏 畅）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14704037.htm