生脉联合左西孟旦治疗急性脓毒性心肌损伤疗效观察

来源:用户上传      作者:

　　[摘 要] 目的 探讨生脉联合左西孟旦治疗急性脓毒性心肌损伤（acute septic cardiomyopathy，ASC）的临床效果。方法 将53例ASC患者随机分成观察组和对照组，两组均予西医常规处理，对照组左西孟旦静脉滴注，观察组左西孟旦联合生脉静脉滴注，观察两组治疗前、治疗7天后的急性心理与慢性健康（APACHEⅡ）评分变化、心功能指标左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）改善情况，血清学指标肌钙蛋白I（cTnI）、B型脑钠肽（BNP）的变化及不良反应发生情况。结果 观察者患者的APACHEⅡ评分、LVEF、SV改善情况、cTnI、BNP下降程度明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）;观察组患者的不良反应发生率亦下降，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 生脉联合左西孟旦较单用左西孟旦改善ASC患者心功能更显著，且不良反应少。
　　[关键词] 脓毒性心肌病变;生脉注射液;左西孟旦;急性生理与慢性健康评分
　　中图分类号：R54
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0145-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.012
　　脓毒症是机体对感染的反应不平衡，是一种危及生命的器官功能障碍[1]。心肌是脓毒症发展过程中最容易受累的器官之一，国外研究发现脓毒症合并心功能不全患者的死亡率高达70%～90%，而未发生心脏受累的脓毒症患者的死亡率仅为20%[2]。目前国外文献将脓毒症合并心功能障碍称为急性脓毒性心肌损伤（acute septic cardiomyopathy，ASC）[3]。防止ASC的发生、发展是降低脓毒症病死率的关键。左西孟旦能够改善严重脓毒症及脓毒症休克所导致的心肌功能障碍已经在动物实验及临床证实[4]。本研究观察生脉联合左西孟旦治疗ASC的疗效，并对其安全性进行评价。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年8月连续收住我院重症医学科ASC患者53例，男32例，女21例，随机分成观察组（n=28）及对照组（n=25），两组患者的一般情况（性别，年龄、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ评分），序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA评分）差异无统计学意义（P>0.05），见表1。入选标准符合2012年脓毒症诊治指南中严重脓毒症及脓毒症休克标准[5]和存在心肌损伤的诊断标准[6]，反映心肌损伤的核心标记物肌钙蛋白I（cTnI）均高于正常参考值，APACHEⅡ评分≥25分。
　　排除标准：左心室射血分数（LVEF）>45%;存在心内解剖分流（房间隔或室间隔缺损），有明确心脏瓣膜疾病;年龄<18岁;妊娠;1个月内确诊急性冠状动脉综合征者;病情进展迅速，无法完成本研究者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会会议批准通过，所有进入研究及抽血检查、诊疗操作均获得患者家属的知情同意。
　　1.2 方法：两组患者入院后均按照2012年严重脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南进行治疗，给予液体复苏、抗生素应用、机械通气、血管活性药物应用等。液体复苏达标后，对照组加用左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司生产，规格5ml：12.5mg）0.2μg/（kg·min）24小时持续静脉泵入，治疗1天。观察组用左西孟旦注射液，同时加用生脉注射液（江苏苏中制药厂生产）40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，治疗7天。行床旁超声心动图检查测定LVEF、每搏输出量（SV）。cTnI采用ACCESS化学发光仪检测，定量检测试剂盒由美国贝克曼库尔特有限公司提供，质控符合实验室质控要求，B型脑钠肽（BNP）使用BNP检测仪（型号M368456）进行检测。观察指标：给药前及给药7天后两组患者的APACHEⅡ评分、LVEF、SV、cTnI、BNP的变化;观察两组患者治疗7天中发生的不良反应情况，如低血压、电解质紊乱、心律失常等情况。
　　1.3 统计学处理：统计分析使用SPSS 16.0版统计软件，计量资料以（x-±s）表示，比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、心功能指标及血清学比较：两组治疗前APACHEⅡ评分、LVEF、SV、BNP及cTnI比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后上述各项指标均比治疗前有明显改善，差異有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组与对照组比较改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患者的不良反应发生情况比较：对照组25例中发生低血压2例，低钾血症1例，心律失常1例，不良反应发生率16.00%;观察组28例中发生低血压1例，心律失常1例，不良反应发生率7.14%。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　ASC是脓毒症患者发展为多器官功能障碍综合征（MODS）的一个重要组成部分，其发病机制复杂并且不明确，目前研究认为炎症因子和钙稳态的失衡、线粒体能量代谢的紊乱等在急性
　　ASC发展过程中起重要作用，国内外临床针对单一抑制因素的治疗方案临床疗效均不理想，如何改善脓毒性心肌损伤的心功能尚需进一步研究[7]。 　　左西孟旦是一种新型的正性肌力药，是一种钙离子增敏剂，可以避免传统正性肌力药物导致心律失常、心肌细胞损伤甚至死亡的发生，国内外大量研究已经证实[8]，在治疗急性、慢性心力衰竭方面左西孟旦临床效果明显。本研究对照组25例患者应用左西孟旦后，大部分患者临床症状改善，SV、LVEF增加，BNP、cTnI值降低，APACHEⅡ评分下降，2例患者出现低血压情况，1例患者出现室性期前收缩，1例患者出现低钾血症，与国内外对于左西孟旦的疗效及不良反应的研究相符。
　　虽然左西孟旦具有良好的增加心肌收缩力的作用，但其对心肌舒张功能的改善却无明显作用。并且随着左西孟旦在临床的广泛使用，发现其使用时可引发低血压、头痛、恶心等不良反应，而低血压可进一步加重心肌缺血。为了减少左西孟旦引起的不良反应，增加患者受益，已有研究指出，生脉注射液联合左西孟旦在心血管疾病治疗中显现出较好疗效[9]。中医认为心脏收缩功能和舒张功能改变分别属于中医的气阳两虚证侯和气阴两虚证侯。生脉注射液源于张元素《医学启源》中的“生脉散”，其成分为红参、麦冬、五味子，具有益气养阴，复脉固脱的功效，用于气阴两亏、脉虚欲脱引起的心悸、气短、脉欲绝，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者[10]。现代药理研究发现生脉注射液具有可靠的中药急救功效，特别是治疗心血管疾病具有很好的疗效，能增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢[11];能够提高心肌收缩力、增加心脏射血分数，达到升压效果[12]。本研究脓毒性心肌病发现，生脉联合左西孟旦注射液使患者的LVEF、SV改善，BNP、cTnI下降，APACHEⅡ评分改善均较单用左西孟旦注射液组明显（P<0.05）;联合用药不良反应明显减少（P<0.05），提示联合生脉注射液与左西孟旦治疗ASC临床疗效显著，可明显改善心脏功能。此外BNP是一种神经激素，由心肌细胞合成和分泌，当心室壁张力及负荷改变时，可刺激BNP过度分泌，BNP值持续升高与心力衰竭患者再住院或死亡率高存在一致性[13]。其表达水平越高反映心肌受损越严重。本研究结果显示，治疗后观察组BNP水平低于对照组（P<0.05），提示联合生脉注射液与左西孟旦治疗ASC，可明显降低BNP水平，促进预后良好转归。所以，生脉联合左西孟旦可进一步改善ASC的心功能指标并可减少应用左西孟旦引起的不良反应从而改善其耐受性。
　　参考文献
　　[1]Singer M， Deutschma CS， Seymour CW， et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.[2]Hochstadt A， Meroz Y， Landsberg G. Myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock： More questions than answers[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2011，25（3）：526-535.
　　[3]Repesse X， Charron C， Vieillard-Baron A. Evaluation of left ventricular systolic function revisited in septic shock[J]. Crit Care，2013，17（4）：164.
　　[4]Papoff P， Caresta E， Versacci P， et a1. Beneficial effects of levosimendan in infants with sepsis-associated cardiac dysfunction： report of 2 cases[J]. Pediatr Emerg Care，2012，28（10）：1062-1065.
　　[5]Phillip Dellinger， Mitchell M Levy， Andrew Rhodes， et al. Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2012[J]. Critical care med，2013，41（2）：582-637.
　　[6]Leyy MM， Finf MP， Marshall JC， et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med，2003，31：1250-1256.
　　[7]赵志伶，樊巧鹰，汪宗星，等.脓毒症心肌抑制的临床表现及发病机制研究进展[J].中华危重病急救医学，2014，26（1）：1-4.
　　[8]Hasslacher J， Bijuklic K， Bertocchi C， et al. Levosimendan inhibits release of reactive oxygen species in polymorphonuclear leukocytes in vitro and in patients with acute heart failure and septic shock： a prospective observational study[J]. Crit Care，2011，15（4）：R166-176.
　　[9]楊培文.生脉注射液联合左西孟旦治疗急性心肌梗死泵衰竭的疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，2（4）：191-193.
　　[10]吴雪.生脉注射液治疗慢性心力衰竭52例临床观察[J].中医中药，2013，7（10）：56.[11]陈全福，张敏州，杨澄，等.益气活血中药对脓毒症心肌抑制的保护作用研究[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：163-166.
　　[12]周刚，张朝晖，瞿星光，等.生脉注射液对脓毒症休克患者氧输送及右心室功能变化的影响[J].中国中医急症，2011，20（4）：543-544.
　　[13]李召辉，肖军，李金泽，等.血浆N末端B型钠尿肽前体对重症患者预后的预测价值研究[J].中华危重病急救医学，2011，23（3）：179-182.
　　（收稿日期：2018-9-27）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14709279.htm