非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析

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　　[摘 要] 目的 调查非瓣膜性心房颤动患者抗凝现状，评价抗凝治疗效果。方法 回顾性分析我院非瓣膜性心房颤动住院患者729例，分别予CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分系统进行血栓危险分层和出血风险评估，据《2012年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》评价规范化抗凝治疗。抗凝治疗组241例和非抗凝治疗组488例，分析两组一般资料特征，比较缺血性脑卒中主要临床事件和出血事件的差异性。结果 住院患者CHA2DS2-VASc评分中高危者708例（占97.12%），均有抗凝指征，实际抗凝治疗共241例（33.06%）（华法令229例，新型口服抗凝药如拜瑞妥12例）。其中评分高危者646例，抗凝235例（36.38%），评分中危者62例，抗凝6例（9.68%），抗凝组华法令达标用国际标准化比值（INR）在治疗范围内的时间百分比（TTR）来评估，TTR>60%156例（64.73%），既往有脑卒中史抗凝率（18.26%）高于非抗凝治疗（9.43%）。在年龄、检测INR不方便、HAS-BLED出血风险评估、患者独居比例上抗凝治疗组均低于非抗凝治疗组，两者差异有统计学意义（P<0.05）。缺血性脑卒中抗凝治疗组发生率（7.05%）比非抗凝治疗组（11.89%）低差异有统计学意义（P<0.05），其中抗凝治疗组TTR<60%占76.47%，两组出血事件差异无统计学意义（P>0.05）。结论 非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗低，尤其在CHA2DS2-VASc评分中高危者仍以抗血小板为主，不符合抗栓治疗指南，高龄、出血高风险、独居者均限制了抗凝治疗，但抗凝能预防脑卒中发生，不增加出血风险，TTR<60%抗凝疗效不足，新型口服抗凝药尚未推广使用。
　　[关键词] 心房颤动;缺血性脑卒中;抗凝治疗;抗栓治疗
　　中图分类号：R541.7+5
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0142-04
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.011
　　据统计约4.5%的心房颤动患者未抗凝或仅使用抗血小板治疗时发生脑卒中事件，心房颤动住院患者死亡率是非心房颤动患者死亡率的21倍[1]。抗凝治疗作为预防脑卒中的重要措施，有效的抗凝治疗可降低心房颤动患者脑卒中事件发生率近2/3[2]。目前，2012欧洲心房颤动抗凝治疗[2]推荐采用CHA2DS2-VASc评分系统进行缺血性脑卒中（IS）风险的评估，指导抗凝策略，0分为低危，1分为中危，>2分为高危，据不同危险分层来决定抗栓治疗，低危不建议抗栓，中危予抗血小板或抗凝治疗，倾向于抗凝治疗，高危者建议抗凝。本文探讨本院非瓣膜性心房颤动（NVAF）住院者进行抗凝治疗现状分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选择2012年1月至2018年1月在本院住院，根据2010年ESC心房颤动指南纳入标准：心电图或动态心电图证实心房颤动存在患者729例，根据抗凝治疗方案分为抗凝治疗组241例和非抗凝治疗组488例。排除标准：（1）风湿性心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、非退行性心脏瓣膜病。（2）有活动性溃疡或其他出血倾向、出血性疾病或血小板减少症、颅内出血史、近期手术史。（3）合并中重度贫血、有肝、肾功能不全等严重危及生命的疾病及精神病患者。
　　1.2 方法：采集入选患者的基线资料，分别予CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分[3]。根据CHA2DS2-VASc评分，按照0、1、≥2分将患者分成低危、中危、高危组，低危者不建议抗栓，中危者予抗栓或抗凝治疗，倾向于抗凝治疗，高危者建议抗凝，HAS-BLED出血评分>3分者为出血高危者。观察两组的一般资料，如年龄、高血压、糖尿病及既往脑卒中史、脑钠肽（BNP）、肝肾功能、心臟射血分数（LVEF）、左房大小（LA）、国际标准化比值（INR）、低密度脂蛋白（LDL-C）等。抗凝治疗组包括华法令或新型抗凝药（如拜瑞妥）或华法令合用抗血小板治疗，非抗凝治疗组包括抗血小板或不抗栓，抗血小板治疗包括拜阿司匹林或氯吡格雷或二者联用。华法令治疗组用时间百分比（TTR）来评估抗凝效果，即在住院期间INR浓度检测中，达到目标INR次数所占的百分比。TTR>60%抗凝效果良好。主要临床事件和出血事件：分别统计两组主要临床事件缺血性脑卒中和出血事件如脑出血、消化道出血、鼻衄）、全因死亡（包括心源性死亡和其他原因性死亡）。
　　1.3 统计学处理：应用SPSS18版软件包进行数据处理，计量资料用（x-±s）比较，表达组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果2.1 患者的一般资料：共入选729例NVAF患者，平均年龄（76.58±7.06）岁，男426例（58.44%），女303例（41.56%），患病率前三位分别为高血压、颈动脉斑块及心功能不全。CHA2DS2-VASc评分≥1分的患者占97.12%，实际抗凝率33.06%共241例。其中评分高危者646例，抗凝治疗235例（36.38%），评分中危者62例，抗凝治疗6例（9.68%），抗血小板治疗48例（77.42%），不抗栓8例（12.90%），低危者均不抗栓。抗凝治疗组241例（华法令229例，新型口服抗凝药如拜瑞妥12例），华法令治疗者TTR>60%占64.73%。非抗凝治疗组488例，抗血小板治疗率89.95%，其中单抗血小板治疗占80%，不抗栓10.05%。既往缺血性脑卒中患者予抗凝治疗较多，在LVEF、BNP、LA的比例及CHA2DS2-VASc脑卒中评分比较抗凝治疗组均高于非抗凝治疗组，两组差异有统计学意义（均P<0.05）。在年龄、检测INR不方便、HAS-BLED出血风险评分、患者独居比例抗凝治疗组均低于非抗凝治疗组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 　　2.2 观察两组的主要临床事件和出血事件：发生缺血性脑卒中共75例，抗凝治疗组17例（7.05%）比非抗凝治疗组58例（11.89%）低，两组差异有统计学意义（P<0.05），其中抗凝治疗组发生IS者TTR<60%占13例（76.47%）。在出血事件比较上，两组差异均无统计学意义（P>0.05）。患者发生脑出血共32例，抗凝治疗组11例（4.56%），非抗凝治疗组21例（4.30%）;消化道出血共35例，抗凝治疗组13例（5.39%），非抗凝治疗组22例（4.51%）;鼻衄共23例，抗凝治疗组9例（3.73%），非抗凝治疗组14例（2.87%）。全因死亡共12例，其中抗凝治疗组4例（1.65%），非抗凝治疗组8例（1.64%），两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。
　　3 讨论
　　心房颤动是缺血性脑卒中发生的独立危险因素。心房颤动患者血液出现高凝状态，在心房内容易形成附壁血栓。附壁血栓脱落即可引发血栓栓塞事件，主要表现为血栓栓塞性脑卒中[4]。故心房颤动的治疗重点在于脑卒中事件的预防，核心要素在于抗凝治疗[5]。
　　既往有数据显示：心房颤动人群使用口服抗凝药的比例较低。如2013年中国心房颤动注册研究[6]显示：我国NVAF患者的抗凝服用率30.3%;全球心房颤动抗凝注册研究（GARFIELD-AF）中国亚组数据[7]显示：中国中高危患者不足1/3接受抗凝治疗，远低于欧洲（>80%）[8]、德国报道（92.7%）[9]的水平。我院作为三乙医院抗凝率33.06%，较相关研究接近，但距离本文研究CHA2DS2-VASc目标抗凝（97.12%）还很远，抗凝治疗需大力加强。
　　本研究中有几点临床结果值得关注。在NVAF中有97.12%为脑卒中中高危者，有抗凝指征，但实际抗凝率33.06%，66.94%患者未进行充分抗凝，处于血栓栓塞的高风险中。CHA2DS2-VASc评分高的对应HAS-BLED评分也相对较高，随着脑卒中评分增加，抗凝治疗率降低。非抗凝组在高龄、HAS-BLED评分、检测INR不方便、独居者比例均高于抗凝组，限制了华法令抗凝的应用，这可能与患者高出血风险及抗凝依从性不好有关[10]。抗凝组在心功能不全、LVEF低于40%者比例均高于非抗凝组，二者差异有统计学意义（P<0.05），因充血性心力衰竭是卒中风险的一个主要因素。在一项系统性回顾性分析研究中，Macedo等[11]认为左室收缩功能减退的心房颤动患者卒中的风险是左室收缩功能基本正常或正常者的1.7～2.6倍。在高出血风险、INR波动大，检测INR不方便者，可考虑新型抗凝药来替代华法令抗凝。两组在缺血性脑卒中主要临床事件比较中，抗凝组与非抗凝组发生比率（7.05%比11.89%），其中抗凝组TTR<60%占76.47%，说明抗凝治疗能减少脑卒中发生，TTR>60%表明患者抗凝控制质量较好，TTR<60%表明患者抗凝控制质量较差[12]。两组在死亡率、消化道出血、脑出血、鼻出血等出血事件比较上无统计学差异（P>0.05），说明华法令抗凝治療出血事件较抗血小板治疗并未增加，相对是安全的。另有研究证实，予华法令抗凝能降低NVAF患者缺血性脑卒中的发生率，亦能降低NVAF者死亡率、减少脑梗死面积，减轻肢体功能障碍程度[13]，与本研究相符。于红等[14]对心房颤动患者血栓栓塞危险分层及抗血栓治疗进行临床分析，结论认为心房颤动患者血栓栓塞危险性越高，缺血性脑卒中发病率越高，抗栓治疗越有意义，但相对出血风险也会增加。怎样平衡好卒中与出血的风险，是我们需继续努力的方向，尽量增加抗凝比例，减少出血事件，根据患者情况给予个体化治疗，制定不同的有效抗凝方案。综上所述，抗凝不足原因主要对抗凝药有出血顾虑，检测INR不方便或独居老人，需进一步加强健康宣教，培训基层医务人员，推广NVAF抗凝治疗，使CHA2DS2-VASc评分中、高危者都能接受合理的抗凝方案，提高患者生活质量，更好的预防脑卒中，减少医疗费用。
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　　（收稿日期：2018-10-27）
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