补肾健脾益气方治疗脾肾气虚型慢性肾脏病3期的临床效果
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[摘要]目的 探討补肾健脾益气方治疗脾肾气虚型慢性肾脏病3期的临床效果。方法 选取2016年3月～2017年12月湖北省中医院收治的100例脾肾气虚型慢性肾脏病3期患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（50例）与试验组（50例）。对照组患者采用西医基础治疗，试验组患者在对照组的基础上加用补肾健脾益气方。比较两组患者治疗前后的血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、尿素（UA）、肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白（U-Pro）指标、治疗效果及不良反应发生情况。结果 两组患者治疗前的SCr、BUN、UA、eGFR、U-Pro比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者治疗12周后的SCr、BUN、UA、U-Pro水平均低于治疗前，eGFR高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组患者治疗12周后的SCr、UA水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者治疗前与治疗12周后的BUN、eGFR、U-Pro比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者治疗12周后的SCr、UA、U-Pro水平均低于对照组，eGFR高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗12周后的BUN水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组患者的治疗总有效率为72.92%，明显高于对照组的46.81%，差异有统计学意义（P<0.05）。疗程结束后两组患者均未出现明显的不良反应。结论 采用补肾健脾益气方治疗慢性肾脏病3期脾肾气虚型患者，在改善中医症候、减少尿蛋白、保护肾功能方面均有良好的临床效果。
[关键词]补肾健脾益气方；慢性肾脏病3期；脾肾气虚；随机对照研究
[中图分类号] R277.52 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0012-05
Clinical effect of Bushen Jianpi Yiqi Recipe in the treatment of stage 3 chronic kidney disease with spleen and kidney qi deficiency type
TIAN Man1，2 QI Zheng-liang1，3 LI Jiao4
1. Hubei Academy of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430074， China； 2. Thyroid Treatment Center， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China； 3. Department of Geriatrics， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China； 4. The First Clinical College of Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Bushen Jianpi Yiqi Recipe in the treatment of stage 3 chronic kidney disease with spleen and kidney qi deficiency type. Methods One hundred patients with stage 3 chronic kidney disease of spleen and kidney qi deficiency who were admitted to Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2016 to December 2017 were selected as the study subjects. They were divided into control group （50 cases） and experimental group （50 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with Western medicine， and the patients in the experimental group were treated with Bushen Jianpi Yiqi Recipe on the basis of the control group. The serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， urea （UA）， glomerular filtration rate （eGFR） and urine protein （U-Pro） index before and after treatment， the treatment effect and adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no significant differences in SCr， BUN， UA， eGFR and U-Pro between the two groups before treatment （P>0.05）. The levels of SCr， BUN， UA and U-Pro in the experimental group after 12 weeks of treatment were lower than those before treatment， the eGFR was higher than that before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The levels of SCr and UA in the control group after 12 weeks of treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in BUN， eGFR and U-Pro between the control group before treatment and after 12 weeks of treatment （P>0.05）. The levels of SCr， UA and U-Pro in the experimental group after 12 weeks of treatment were lower than those in the control group， the eGFR was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in BUN level between the two groups after 12 weeks of treatment （P>0.05）. The total effective rate of the treatment in the experimental group was 72.92%， which was significantly higher than that in the control group （46.81%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant adverse reactions in the two groups after the end of the treatment. Conclusion Bushen Jianpi Yiqi Recipe in the treatment of patients with stage 3 chronic kidney disease of spleen and kidney qi deficiency has good clinical effect in improving traditional Chinese medicine symptoms， reducing urine protein and protecting kidney function. [Key words] Bushen Jianpi Yiqi Recipe； Stage 3 chronic kidney disease； Spleen and kidney qi deficiency； Randomized controlled study
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。近年来，随着我国人口老龄化加剧及糖尿病、高血压等疾病发病率的逐年增高，CKD患病率有明显的上升趋势。一项横断面研究表明，我国18岁以上人群CKD患病率高达10.8%[1]。部分患者在疾病的进展过程中肾小球滤过率（eGFR）可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭，最终只能以肾脏替代治疗维持生存，给社会和家庭带来沉重的负担。
中医药治疗CKD在延缓病程进展、保护残存肾功能方面具有较好的前景，并多有报道[2-3]补肾健脾益气方是湖北省中医院肾病科治疗CKD时常用的处方，并且在轻中度CKD患者中取得较好的疗效。CKD 3期属于肾功能失代偿期，是疾病向肾衰竭进展的关键时期，有研究表明脾肾气虚证是CKD 3期最常见的证型[4]。本研究选取湖北省中医院收治的100例脾肾气虚型CKD 3期患者作为研究对象，旨在探讨补肾健脾益气方治疗脾肾气虚型CKD 3期的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年3月～2017年12月湖北省中醫院收治的100例脾肾气虚型CKD 3期患者作为研究对象。纳入标准：①诊断符合CKD3期的患者；②诊断符合脾肾气虚证候主证的患者；③采用非透析治疗，血糖、血压、血脂等得到有效控制；④24 h尿蛋白定量≤2.0 g；⑤年龄18～70岁；⑥患者均签署知情同意书。排除标准：①合并心脑血管、呼吸、消化、造血等系统严重原发性疾病；②妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；③急性肾损伤患者，或肾移植术后；④过敏体质者；⑤正在参加其他药物临床试验者或12周内参加过其他临床试验者；⑥合并使用糖皮质激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂；⑦存在RAS系统阻断剂使用禁忌，如肾动脉狭窄等患者。
西医诊断标准：①CKD诊断标准参照美国肾脏病基金会（KDOQI）制定的《慢性肾脏病临床实践指南》提出的诊断标准[5]；②CKD临床分期标准参照改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年提出的CKD评估与管理临床实践指南[6]；③eGFR估算公式参照2009年EPI·GFR公式（白人或其他人种）[7-8]。
中医诊断标准：中医疾病诊断参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》[9]。证候标准参照《中药新药临床指导原则》（试行）[10]、中华中医药学会肾病分会《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[11]中属于脾肾气虚证者。主症：腰膝酸软、倦怠乏力、浮肿难消、纳呆腹胀。次症：畏寒喜暖、夜尿清长、大便稀溏，舌：淡紫；脉：细涩，沉迟。诊断成立需具备主症二项或主症一项，次症二项即可。
按照随机数字表法将其分为对照组（50例）与试验组（50例）。纳入患者100例中，完成12周实验的有效病例为95例，其中试验组48例（2例患者因不愿意服用中药而终止），对照组47例[1例血肌酐（SCr）翻倍，2例脱落]。试验组中，男21例，女27例；年龄38～70岁，平均（59.10±8.15）岁；原发病：原发性肾小球病15例，糖尿病肾病13例，高血压肾病9例，尿酸性肾病6例，IgA肾病2例，多囊肾1例，过敏性紫癜肾炎2例；兼证：兼湿浊证者29例，兼血瘀证者11例，兼湿热证者8例。对照组中，男23例，女24例；年龄37～70岁，平均（58.38±8.29）岁；原发病：原发性肾小球病16例，糖尿病肾病14例，高血压肾病8例，尿酸性肾病6例，IgA肾病1例，过敏性紫癜肾炎2例；兼证：兼湿浊证者25例，兼血瘀证者12例，兼湿热证者10例。两组患者的年龄、性别、原发病、兼证等一般资料比较，差异无统计学意义（P=0.670、0.612、0.963、0.759），具有可比性。本研究已经湖北省中医院医学伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1对照组处理 对照组患者予以一般基础治疗，具体如下。①低盐、低蛋白饮食；②予以缬沙坦（商品名：代文，桂林华信制药有限公司，国药准字H20080820）80 mg口服治疗，qd；③服用缬沙坦后血压控制不佳者，可合并使用CCB类、利尿剂、β受体阻滞剂类、α受体阻滞剂等药物以控制血压；④合并糖尿病的患者使用胰岛素或口服降糖药物，使糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；⑤使用阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407）20 mg口服调脂，qn；⑥合并尿酸升高的患者予以低嘌呤饮食，碱化尿液、抑制尿酸合成、增加尿酸排泄的药物；⑦伴有贫血、骨代谢异常的患者予以相应治疗。
1.2.2试验组处理 试验组患者在予以一般治疗的基础上加用补肾健脾益气方加减治疗，具体如下。党参30 g、生黄芪60 g、天冬10 g、熟地15 g、黄柏10 g、砂仁10 g、炙甘草5 g。根据患者的兼证特点加减用药，兼湿浊者加薏苡仁30 g、藿香15 g；兼血瘀者加丹参15 g；兼湿热重者加熟大黄10 g，水冲内服，日1剂，分早晚温服，药物来源三九医药生产的中药颗粒制剂，生产批号：1706001S。
1.3观察指标、评价标准及随访周期
1.3.1观察指标 观察两组患者的生命体征，治疗前后使用氧化酶法监测eGFR、SCr、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、24 h尿蛋白（U-Pro），并比较两组患者的不良反应发生情况，安全性指标有三大常规、肝功能、电解质、血脂、心电图。
1.3.2评价标准 中医症状评价标准：根据Stanghellini标准按症状轻重分为四级，0分：无症状；1分：偶有症状但不明显，不影响日常生活工作；2分：症状较为常见，轻度影响日常工作生活；3分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。中医证候疗效评定标准：证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。显效：治疗后证候疗效率70%～<90%；有效：治疗后证候疗效率30%～<70%；无效：治疗后证候疗效率<30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[12]。 1.3.3随访周期 两组治疗随访时间均为12周。终点事件为进入终末期肾衰竭（行肾脏替代治疗）或死亡。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后SCr、BUN、UA、eGFR、U-Pro的比較
两组患者治疗前的SCr、BUN、UA、eGFR、U-Pro比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者治疗12周后的SCr、BUN、UA、U-Pro水平均低于治疗前，eGFR高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组患者治疗12周后的SCr、UA水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者治疗前与治疗12周后的BUN、eGFR、U-Pro比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者治疗12周后的SCr、UA、U-Pro水平均低于对照组，eGFR高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗12周后的BUN水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组患者治疗总有效率的比较
试验组患者的治疗总有效率为72.92%，明显高于对照组的46.81%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者的不良反应发生情况
疗程结束后两组患者均未出现明显的不良反应。
3讨论
CKD依据其症状体征属于中医“慢性肾衰病”范畴[9]。本研究选取中老年人一般情况尚可、依从性好、便于随访的CKD 3期脾肾气虚证患者为研究对象。本病的病因病机复杂，目前大多认为正虚邪实是其基本病机。有研究表明，CKD 3期患者此部分肾小球的失用，开始出现代谢废物在体内的蓄积，临床上出现面色无华、腰膝酸软、肢体困重、倦怠乏力、水肿口渴、纳呆腹胀等脾肾气虚的症状[13]。此外，CKD患者常见的蛋白尿，在微观辨证中，也与脾肾气虚有关。王清等[14]认为肾主藏精，脾主运化，是调节身体精微物质的重要器官，脾肾气虚，运化不及，失于纳摄，精微下注，是导致蛋白尿的中医病机。多项调查研究表明，CKD 3期患者以脾肾气虚证为主[4，15]。本研究结果显示，试验组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示补肾健脾益气方能有效改善CKD 3期肾气虚证患者的中医症候。
脾肾亏虚，不能蒸腾运化水谷津液，水津无以正常输布，湿浊内生，郁而化热，而成湿热。湿浊和湿热是CKD患者常见的病理性产物，湿浊易于阻遏气机，气血运行不畅，而致血瘀；另一方面，湿热日久，也容易损伤脉络，导致血瘀。本研究中CKD 3期脾肾气虚证患者的兼证依次为湿浊证、血瘀证、湿热证，与大多数研究结果相同[16]。
对照组通过12周系统规范治疗后肾功能、尿蛋白稳定，可能与应用缬沙坦有关。一项荟萃分析显示ARB类药物能够不仅使CKD患者肾衰竭的发生率降低，而求能有效降低心血管病死率及全因病死率[17]。本研究结果显示，试验组患者治疗12周后的SCr、UA、U-Pro水平均低于对照组，eGFR高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示联合使用补肾健脾益气方能较单独使用ARB类药物获益更多。
补肾健脾益气方是湖北省中医院肾病科治疗早中期CKD的常用处方，其脱胎于《卫生宝鉴》之三才封髓丹，尤其适用于脾肾气虚证的患者，与《慢性肾脏病3/4期中医诊疗方案》的优化研究结果相合[18]。方中加入大剂量的黄芪为君，既可以益气健脾，又可以利水消肿，“以其浊阴不得顺而化于下”，使得上下同治，启运枢机；党参以补脾益气，熟地以补肾填精，天冬以补肺益气，以补为主，使通调水道，精微得以运化，三者共为臣药；此外又有以黄柏入肾滋阴泻火，以砂仁入脾行滞，芳香化浊共为佐药；稍加炙甘草，以其甘温之性，少变天冬、黄柏之苦，合参芪建立中气，调和诸药，功兼佐使。根据患者的兼证特点加减用药，兼湿浊证者加薏苡仁、藿香利湿化浊；兼血瘀者加丹参清热活血化瘀；兼湿热重者加熟大黄清热利湿，凉血消瘀。本方主次分明，补泻兼用，共奏补肾健脾、益气利湿之功。
现代研究表明，黄芪可以改善肾脏血流动力学，降低肾小球高滤过状态，减少肾小球硬化和肾间质纤维化发生[19]，并且可通过调节免疫及抗炎和抗氧化作用而改善肌酐清除率，减少蛋白尿等[20-21]。熟地的有效成分地黄多糖能通过RAGE/NF-B通路，发挥抗炎作用，保护肾脏[22]。这些单味药物有效成分的研究，为补肾健脾益气方治疗CKD在分子层面的作用机制提供了依据，但复方的作用机制还需进一步的研究。
综上所述，补肾健脾益气方联合西医基础治疗对CKD3期肾气虚证患者在改善临床症状、减少尿蛋白、保护肾功能方面较单独使用西医基础治疗有更好的效果，而且有较高的安全性，值得进一步探索研究。
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（收稿日期：2018-09-10 本文编辑：任秀兰）
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