血液净化联合乌司他丁在急性有机磷农药中毒疗效的临床研究

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　　【摘 要】 目的：探讨血液净化联合乌司他丁在急性有机磷农药中毒中的治疗价值。方法：选取2017-2018年在齐齐哈尔市第一医院急诊内科住院的急性有机磷农药中毒的患者为研究对象，按照随机抽取的方式将其划分为实验组（血液灌流+血液滤过联合乌司他丁）和对照组，每组24例，检测入组患者入院即刻﹑入院24小时﹑入院7日的肿瘤坏死因子﹑C-反应蛋白﹑白介素-1水平﹑肌酐﹑谷丙转氨酶水平，观察胆碱酯酶恢复时间﹑住院时间﹑死亡率，比较两组间数值变化情况。结果：两组患者组内IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙转氨酶及肌酐均降低，与入院即刻对比，P<0.05减低，有统计学意义。两组间同一时刻IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙转氨酶及肌酐与入院即刻对比，P<0.05，有统计学意义。两组患者胆碱酯酶恢复时间对比，P<0.05，有统计学意义。两组患者住院时间对比，P<0.05，有统计学意义。两组患者死亡率对比，P<0.01，有统计学意义。结论：证明两组患者治疗均能有效降低IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑，CRP﹑谷丙转氨酶及肌酐水平，实验组降低IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙转氨酶及肌酐水平更显著。实验组胆碱酯酶恢复时间较对照组短，减少住院时间，减低患者死亡率对比中优于对照组组。
　　【关键词】  血液灌流;血液滤过;乌司他丁;有机磷农药中毒
　　【中图分类号】R715【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）09-003-01
　　有机磷农药在我国是应用最广泛的杀虫剂，对人畜均有强烈的毒性，其可以通过消化道﹑呼吸道及皮肤进入体内。我国每年大约有10万人中毒，急性有机磷农药中毒（AOPP）经消化道摄入占绝大多数，病死率可达26.2%，尤其是重度有机磷中毒，他可导致多脏器功能不全的发生，发生率21.2-40.5%，病死率更可高达67.6-75.3%[1]，所以重度有机磷中毒严重危害了我国人民的生命安全，针对AOPP，国内外已形成了较成熟的治疗方案，包括清除毒物﹑肟类复能剂的应用﹑拮抗药物的应，但其中急性重度有机磷农药中毒病情变化快﹑病情复杂﹑病情高危﹑并发症多﹑死亡率高﹑我国医疗条件分布不均的情况，尚需完善及简化治疗方案，以达到提高抢救成功率﹑降低病死率的目的。近年来，我科在常规治疗治疗的基础上，应用乌司他丁联合血液净化治疗急性重症有机磷农药中毒取得了满意的疗效，现报道如下：
　　1 一般资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 选择2017-2018年在齐齐哈尔市第一医院急诊内科住院的急性有机磷农药中毒的患者为研究对象，按照随机抽取的方式将其划分为实验组和对照组，每组24例，实验组（男11例，女13例，平均年龄33.1±16.7岁，平均中毒时间3.4±0.8小时），对照组（男10例，女14例，平均年龄31.3±14.8岁，平均中毒时间3.8±0.5小时），均签署知情同意书。
　　1.1.2 全部患者均符合急性有机磷农药中毒的诊断标准，参照第二版《急诊医学》。
　　1.1.3 如有下列情况给予排除，合并其他农药中毒或药物中毒的，严重的重要脏器损害的，对所应用药物有过敏情况的，未完成实验数据统计的。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 对照组治疗：①患者入院后即刻彻底洗胃，可酌情多次洗胃。②导泄。③早期足量肟类复能剂的应用。④给予拮抗药物阿托品。⑤对症治疗，如呼吸肌麻痹可给予机械通气，保护重要脏器功能，预防应激性溃疡等。⑥血液净化治疗：治疗方式为血液灌流+血液滤过，血液灌流器为健帆-800A及其配套耗材HA-300，时间2小时，血滤机为瑞典金宝Prisma flex及其配套耗材M100，治疗10小时。均为肝素预充，抗凝，入院24小时行第二次血液净化治疗。
　　1.2.2 实验组治疗：在对照组治疗的基础上加用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司）20万U/次，日两次静点。
　　1.3 观察指标
　　观察实验组及对照组入院即刻﹑入院24小时﹑入院7日的肌酐（SCr）﹑谷丙转氨酶（ALT）﹑肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）﹑C-反应蛋白（CRP）﹑白介素-1（IL-1）水平，观察胆碱酯酶恢复时间﹑住院时间﹑死亡率。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS21.0统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标注差表示，采用t检验，计数资料采用λ2检验。P<0.05，为差别有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 对实验组和对照组患者一般情况的统计，两组间性别﹑年龄﹑平均中毒时间，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
　　2.2 两组患者IL-1 ，TNF-ɑ，CRP比较
　　两组患者组内IL-1 ，TNF-ɑ，CRP均降低，与入院即刻对比，P<0.05减低，有统计学意义，证明两组患者治疗均能有效降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP水平。两组间同一时刻IL-1 ，TNF-ɑ，CRP水平对比，P<0.05，有统计学意义，证明实验组降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP更显著。见表-1。
　　2.3  两组患者谷丙转氨酶及肌酐水平对比
　　两組患者组内谷丙转氨酶及肌酐水平均降低，与入院即刻对比，P<0.05减低，有统计学意义，证明两组患者治疗均能有效降低谷丙转氨酶及肌酐水平。两组间同一时刻谷丙转氨酶及肌酐水平对比，P<0.05，有统计学意义，证明实验组降低谷丙转氨酶及肌酐水平更明显。见表-2。
　　2.4 两组患者胆碱酯酶恢复时间，住院时间，死亡率对比
　　两组患者胆碱酯酶恢复时间对比，P<0.05，有统计学意义，证明胆碱酯酶恢复实验组所用时间更短。两组患者住院时间对比，P<0.05，有统计学意义，证明实验组患者住院时间更短。两组患者死亡率对比，P<0.01，有统计学意义，证明实验组能更显著降低患者死亡率。见表-3。 　　3 讨论
　　CRP是机体受到病原微生物的入侵或组织器官损伤等刺激，由炎症因子诱导最终在肝脏合成的一种灵敏的急性时相蛋白，健康人体内CRP水平很低，在急性刺激情况下，其含量会急剧达到一个峰值，是一种组织损伤及炎症反应的指标[2]。CRP与疾病活动性有良好的相关性，可以用来作为治疗中的监测指标[3]。白细胞介素是类非常重要的炎性因子，目前以白介素命名炎性因子多达29种，他们不仅在免疫细胞的成熟活化增殖等过程中起作用，而且还参与机体多种病理及生理过程，其中IL-1是由TNF-ɑ诱导，在巨噬细胞中产生，能够刺激免疫细胞增殖分化，提高其功能，并能传递生物信息，使炎症因子的生物学效应进一步放大，从而引起机体的损伤更加严重。TNF-ɑ是人体内在应激，感染等因素刺激下较早产生的炎性因子，是中性粒细胞和单核细胞的激活剂，诱导各种细胞凋亡，导致组织，器官的损伤及功能障碍，他的大量释放能促进炎性级联反应的发生，诱导其他炎性因子的过度释放，炎症因子并不是独立存在的，也不是单独作用的，他们之间通过分泌的互相调节，受体表达的互相调控及生物学效应的互相影响，组成了网络而互相加强或拮抗。炎症反应的持续加重，可最终导致全身炎性反应综合征（SIRS）及多脏器功能不全（MODS）的发生[4]。以调节炎症反应为作用靶点的药物，如TNF-ɑ抑制剂（依那西普），可能在有机磷农药中毒治疗中起一定的作用[5]。
　　乌司他丁是在健康人尿液中提取并纯化出来的一种蛋白水解酶抑制剂，其具有稳定细胞溶酶体膜，清除氧自由基和超氧化物，抑制炎症因子的过度释放，从而起到抗炎，抑制细胞，组织，器官的损伤， 并有改善微循环的作用。动物实验表明[6]：乌司他丁能稳定百草枯中毒大鼠肺泡上皮细胞的细胞膜，抑制炎症因子的释放，阻断氧自由基，炎症因子过度释放产生的不良反应，并能保护毛细血管内皮细胞，改善微循环，从而抑制炎过度症反应的发生。
　　急性重度有机磷农药中毒不仅会导致毒蕈碱样，烟碱样症状，还会增加MODS的风险，MODS被认为是患者的主要死因。急性重度有机磷农药中毒时，大量的毒物刺激，使机体处于急性应激的状态，通过激活中性粒细胞，巨噬细胞等免疫细胞，刺激机体产生大量的炎症因子，如TNF-ɑ，IL-1等，TNF-ɑ，IL-1等炎症因子还参与了中间综合征的发生及发展过程[7]，并能诱导肝脏大量合成CRP，过量的炎症因子水平可导致SIRS，SIRS是MODS的基础，炎症因子的失控性释放是演变成MODS的基础，所以早期清除过量的炎症因子是阻断急性重度有机磷农药中毒发展至MODS的关键。
　　目前血液净化治疗可分为血液透析，血液滤过，血液灌流，血浆置换。血液灌流联合血液滤过在有机磷农药中毒中的治疗中日益受到重视[8]。血液灌流可以清除血液中的中大分子物质，包括与血浆蛋白结合的物质，脂溶性大的物质，炎症因子，90%农药及药物中毒，但难以纠正中毒所致的病理生理变化[9]单独使用存在诸多弊端[10]。血液滤过不改变患者的渗透压，对血流动力学要求少，且能调控体内液体量，并能维持机体的酸碱及电解质平衡，既能够清除少量毒物，又能清除炎症因子，避免多器官组织损伤，为中毒及多脏器功能衰竭等危重患者开辟了一条新的救治途径，其强大滤过、清除作用在临床治疗中起到了关键作用[11]，所以我科在急性重度有机磷农药中毒中采用血液灌流联合血液滤过的治疗方式。
　　本研究发现实验组与对照组比较，能更加显著的降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP，ALT，SCr水平，减少SIRS的发生，保护了肝，肾的脏器功能，并能缩短胆碱酯酶恢复时间，减少住院天数，并明显提高抢救成功率，减低死亡率。综上所述：乌司他丁联合血液净化治疗急性重度有机磷农药中毒，是值得推广的，尤其是在不能进行血液净化治疗措施的地区，及早应用乌司他丁治疗，可使患者受益。
　　参考文献
　　[1] 张文忠，王健，杨峰等.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床研究.西部医学，2011;23（4）：539-540
　　[2] 李月秀.有机磷农药中毒患者血清中C反应蛋白的临床检测.世界最新医学信息文摘，2013;14（8）：124
　　[3] 王日兴，李诗阳，吕有凯.急性有机磷农药中毒患者血清C反应蛋白的改变及临床意义.海南医学院学报，2011;17（9）：1273-1275
　　[4] 袁慧忠，曹炎生，刘情操等.血液灌流对急性重度有机磷农药中毒患者炎症因子的清除及临床价值.中国医师杂志，2012;21（1）：85-87
　　[5] Banks C，lein P J.A review of experimental evidence linking neurotoxic organophosporus compounds and inflammation.Neurotoxicology，2012;33（3）：575-586
　　[6] 尤再春，史忠，高全杰等.乌司他丁对百草枯中毒致急性肺损伤的预防及治疗作用研究.重庆医学，2015;37（22）：2517-2523
　　[7] 陆启峰，李锦忠，凌永体等.有机磷中间综合征患者炎性因子变化的研究.中国急救医学，2008;6（28）：539-540
　　[8] Peter J V，Morn J L，Pichamuthu K，et al.Adjuncts and alternatives to oxime therapy in organophosphate poison is there evidence of benefit in humanpoisoning？A review.Anaesthesia and intensive care，2008;36（3）：339-350
　　[9] 孫世澜，姚国乾.血液净化理论与实践.北京：人民军医出版社，2013;189
　　[10] Jackson CJ，Carville A，Ward J，et al.Use of Opd A ，an organophosphorus hydrolase，prevents lethality in an Africa green mongkey model of acute OP poisoning.Toxicology，2014;317（1）：1-5
　　[11] 黎磊石，季大玺等.连续性血液净化.南京：东南大学出版社，2014;78-79
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