三种不同镇痛方式用于剖宫产术后镇痛的效果

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　　[摘要] 目的 評价三种不同镇痛方式用于剖宫产术后镇痛的效果。 方法 选取2017年3～12月武汉大学中南医院收治的90例择期行剖宫产术的产妇为研究对象，所有产妇均在硬膜外和脊髓联合麻醉下行剖宫产。采用随机数字表法将其分为连续硬膜外自控镇痛组（PCEA组）、静脉自控镇痛组（PCIA组）、连续腹横肌平面阻滞组（CTAP组），每组30例。PCEA组术后经硬膜外导管输注0.375%罗哌卡因，负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min;PCIA组术后静脉泵注1 μg/mL舒芬太尼+50 μg/mL托烷司琼，负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min;CTAP组术后经导管向腹横筋膜间隙内输注0.375%罗哌卡因，负荷量20 mL/侧，背景输注6～8 mL/h，单次病人自控镇痛（PCA）剂量6～8 mL，锁定时间60 min。各组术后镇痛均持续72 h。若静息疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分则肌内注射曲马多100 mg进行补救镇痛。记录产妇术后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h静息和运动时的VAS评分、舒适度评分（BCS）、补救镇痛率、人均曲马多消耗量、术后肛门排气时间、双下肢抬离床面时间及镇痛相关并发症。 结果 与PCIA组比较，PCEA组和CTAP组术后6、12、24、36、48 h时静息和运动状态的VAS评分较低，BCS评分较高，差异有统计学意义（P < 0.05），补救镇痛率低，人均曲马多消耗量少，肛门排气时间缩短，镇痛相关并发症发生率低，差异有统计学意义（P < 0.05）;PCEA组及CTAP组术后各时间点运动状态的VAS评分、BCS评分、补救镇痛率、人均曲马多消耗量、肛门排气时间及镇痛相关并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但CTAP组双下肢抬离床面时间较PCEA组缩短（P < 0.05）。 结论 与PCIA和PCEA比较，CTAP在剖宫产术中镇痛效果更好，不良反应发生率更低，并发症最少。
　　[关键词] 剖宫产;术后镇痛;腹横肌平面阻滞;硬膜外麻醉
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0100-05
　　
　　[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of three different analgesic methods when used for postoperative analgesia in patients undergoing cesarean section. Methods A total of 90 parturients scheduled for elective cesarean section in Zhongnan Hospital of Wuhan University， from March to December 2017 were selected as research subjects. All parturients underwent cesarean delivery under combined spinal and epidural anesthesia. They were divided into patient-controlled epidural analgesia group （PCEA group）， patient-controlled intravenous analgesia group （PCIA group） and continuous transversus abdominis plane block group （CTAP group） according to the random number table method， with 30 cases in each group. In PCEA group， the patients received PCEA with 0.375% Ropivacaine 2 mL after surgery， and the PCEA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In PCIA group， the patients received PCIA with Sufentanil 1 μg/mL + Tropisetron 50 μg/mL mixture 2 mL after surgery， and the PCIA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In CTAP group， bilateral TAP block was performed with 0.375% Ropivacaine 20 mL under ultrasound guidance and 0.375% Ropivacaine 6-8 mL/h was infused into bilateral TAPs by pump after surgery， the pump was set up to deliver a 6-8 mL bolus dose， a 60 min lockout interval. Analgesia lasted until 72 h after operation in all groups. When resting visual analog scale （VAS） scores≥4， Tramadol 100 mg was injected intravenously as rescue analgesia. The resting and moving VAS and Bruggrmann comfort scale （BCS） scores were recorded at immediately after the end of operation and at 2， 6， 12， 24， 36， 48， 72 hours after operation， the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， the recovery time of postoperative intestinal function and lower limb motor function， and the incidence of adverse reactions were also recorded within 72 h after operation. Results Compared with PCIA group， the resting and moving VAS scores were lower and the BCS scores were higher at 6， 12， 24， 36， 48 hours after operation in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions were lower in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in moving VAS scores， BCS scores， rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions between the PCEA group and the CTAP group （P > 0.05）， but the recovery time of lower limb motor function in CTAP group was less than that in PCEA group （P < 0.05）. Conclusion Compared with PCIA and PCEA， CTAP can provide a better obstetric analgesia and less incidence of adverse reactions when used for the patients undergoing cesarean section， and the complication of CTAP is least. 　　[Key words] Cesarean section; Postoperative analgesia; Transversus abdominis plane block; Epidural anesthesia
　　随着国家二孩政策的开放，我国剖宫产数量逐年增加[1-2]，剖宫产术后疼痛是影响产妇术后康复的重要因素[3]，术后良好的镇痛对改善产妇的康复质量和产妇的生产体验具有重要意义[4]。目前剖宫产术后常用的镇痛方法主要包括患者靜脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）以及切口局部浸润等，研究表明这些镇痛方式均有确切的镇痛效果，但各有其局限性[5-7]。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是指将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜内阻断腹壁前侧的神经支配，从而减轻腹部切口的疼痛，适用于前腹壁手术镇痛[8-9]，我们的前期研究及其他研究均表明单次TAP可以减少剖宫产术后阿片类药物用量和不良反应[7，10-11]，但连续TAP阻滞（continuous transversus abdominis plane block，CTAP）用于剖宫产术后镇痛效果如何还有待进一步评价。本研究将观察CTAP用于剖宫产术后镇痛的效果和不良反应，并与PCIA和PCEA进行比较。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究获得武汉大学中南医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，与产妇和家属签订知情同意书;以我院2017年3～12月收治的拟行择期子宫下段横切口剖宫产的产妇90例为研究对象，年龄23～38岁，身高153～172 cm，体重58.3～85.4 kg，孕34+2～42+5周，美国麻醉医生协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。所有孕妇均无先天性心脏病、高血压、糖尿病，无麻醉药物过敏史、穿刺部位感染，肝、肾、凝血功能无异常，无严重妊娠相关并发症。按照随机数字表法将产妇分为连续硬膜外自控镇痛组（PCEA组）、静脉自控镇痛组（PCIA组）、连续腹横肌平面阻滞组（CTAP组），每组30例。三组产妇年龄、体重指数（BMI）、孕龄、初产妇比例、ASA分级、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 麻醉与镇痛方案
　　产妇术前均禁食8 h，禁饮4 h，无术前用药。入室后开放外周静脉通路，面罩吸氧2 L/min，监测心率、血压、脉搏血氧饱和度和心电图。使用一次性腰硬联合穿刺包（河南驼人医疗器械有限公司）左侧卧位下取L2～3间隙正中入路穿刺，穿刺成功后根据产妇身高体重在蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因1.8～2.5 mL（批号：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），拔出腰麻针经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管深度为3 cm，调节麻醉平面至T6平面。术中根据需要在硬膜外追加0.75%罗哌卡因维持麻醉平面至T6。
　　镇痛方案：PCEA组通过硬膜外导管连接电子泵行PCEA，镇痛方案为：0.375%罗哌卡因负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min[6]。PCIA组经外周静脉泵注0.001‰舒芬太尼（1 μg/mL）+0.05‰托烷司琼（50 μg/mL），负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min;CTAP组在实时超声（索诺声公司，美国）引导下于腋中线、肋下缘和髂嵴之间穿刺，当穿刺针抵达腹横筋膜内后植入硬膜外导管深度为5～6 cm，经导管向腹横肌膜内每侧注入0.375%罗哌卡因20 mL（批号：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），观察到药液沿筋膜扩散后将双侧导管经三通连接电子泵，0.375%罗哌卡因背景输注6～8 mL/h（体重50～60 kg：6 mL/h;60～70 kg：7 mL/h;70 kg以上：8 mL/h），单次病人自控镇痛（PCA）剂量6～8 mL，锁定时间为60 min。三组镇痛均持续至术后72 h，若静息状态疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分则肌内注射曲马多100 mg进行补救镇痛。
　　1.3 观察指标
　　①记录产妇术后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h静息和运动时的VAS评分及舒适度评分（BCS）。VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛。卧床安静状态下平静呼吸为静息，翻身、剧烈咳嗽或下床走动为运动。BCS评分0～4分，0分：持续性疼痛;1分：静息时无痛，但深呼吸或咳嗽时出现疼痛剧烈;2分：安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时有轻微疼痛;3分：深呼吸时无疼痛感受;4分：咳嗽时也无疼痛感受。②补救镇痛率、人均曲马多消耗量、术后肛门首次排气时间、双下肢首次抬离床面时间。③镇痛相关并发症：尿潴留、低血压、呼吸抑制、椎管内感染、血肿、脊神经损伤、全脊麻、镇静过度（Ramsay镇静评分≥3分）、恶心呕吐、瘙痒、局麻药中毒、腹横肌平面阻滞相关不良反应（穿刺部位血肿、感染、腹腔脏器损伤）及镇痛相关并发症总发生率。
　　1.4 统计学方法
　　对收集的数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q法;计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组术后各时间点静息和运动的VAS评分及BCS评分比较
　　三组术后即刻VAS评分及BCS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与PCEA组比较，PCIA组术后2、6、12、24、36、48 h静息和运动的VAS评分较高，术后72 h运动的VAS评分较高，术后6、12、24、36、48、72 h时BCS评分较低，差异有统计学意义（P < 0.05）;与PCEA组比较，CTAP组术后2、6、12、24 h静息VAS评分较高，术后72 h静自VAS评分较低，差异有统计学意义（P < 0.05），但各时间点运动VAS评分和BCS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与PCIA组比较，CTAP组术后2、6、12、24、36、48、72 h静息VAS评分较低且术后6、12、24、36、48、72 h运动VAS评分较低，术后6、12、24、36、48、72 h时BCS评分较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2～3。 　　2.2 三組术后补救镇痛率、人均曲马多消耗量、肛门首次排气时间、双下肢首次抬离床面时间及不良反应发生情况比较
　　与PCEA组比较，PCIA组补救镇痛率较高，人均曲马多消耗量多，肛门首次排气时间延长，镇痛相关并发症总发生率高，但双下肢抬离床面时间较短，差异有统计学意义（P < 0.05）;PCEA组及CTAP组补救镇痛率、人均曲马多消耗量、肛门首次排气时间及镇痛相关并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但CTAP组双下肢首次抬离床面时间较PCEA组缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）;与PCIA组比较，CTAP组补救镇痛率降低，人均曲马多消耗量减少，肛门首次排气时间缩短，镇痛相关并发症总发生率降低，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组双下肢抬离床面时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4～5。
　　表4   三组补救镇痛率、人均曲马多消耗量、肛门首次排气时间、
　　双下肢首次抬离床面时间比较
　　注：与PCEA组比较，aP < 0.05;与PCIA组比较，bP < 0.05;PCEA：硬膜外自控镇痛;PCIA：静脉自控镇痛;CTAP：连续腹横肌平面阻滞
　　3 讨论
　　PCEA是剖宫产术后常用的镇痛方式之一，其效果确切，得到广大临床医生的认可，但其也有局限性，如运动神经阻滞以及尿潴留等，且长期留置硬膜外导管也大大增加椎管内感染的风险，虽然其发生率较低但后果较为严重[4];PCIA操作简单方便，效果确切，是外科术后常用的镇痛方法，但阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、镇痛不全等常使产妇不能耐受[4];TAP阻滞可以阻滞T9～T10、L1神经，为下腹部手术提供镇痛[12]，国内外研究表明TAP阻滞用于剖宫产镇痛可以减少阿片类药物的使用，减少镇痛并发症以及改善镇痛效果等[13-14]。但单次TAP作用时间较短常不能满足产妇镇痛需求[15]，CTAP较TAP作用持久，可以为下腹部手术提供良好镇痛效果[16-17]。本研究将CTAP、PCEA和PCIA三种镇痛方法用于剖宫产术后镇痛的效果进行比较，结果显示三种镇痛方法在辅以补救镇痛的情况下均可有效地缓解剖宫产术后疼痛。与PCIA组比较，PCEA组和CTAP组具有镇痛完善、补救镇痛率低、胃肠功能恢复快、并发症少等优势;PCEA组与CTAP组镇痛效果比较，差异无统计学意义，但是尿潴留发生率较低，双下肢运动功能恢复较快，提示CTAP较其他两种镇痛方法有优势。
　　罗哌卡因具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性、对中枢神经系统和心血管系统的毒性较小、作用时间长等特点，常用于硬膜外和蛛网膜下腔麻醉，也常用于TAP阻滞[18]。本研究参照文献[19]的方法以0.375%浓度用于PCEA，结果显示该浓度能有效缓解剖宫产术后疼痛，但值得注意的是，与PCIA和CTAP组比较，该浓度会明显地延长下肢运动功能恢复时间以及增加尿潴留发生率，这可能与较高罗哌卡因浓度阻滞运动神经有关。罗哌卡因用于TAP的常用浓度为0.2%～0.5%[20]，参考文献[21-22]以0.375%罗哌卡因20 mL每侧作为负荷剂，背景输注6～8 mL/h，结果显示该剂量下绝大多数产妇能获得良好的镇痛体验，有2例产妇分别于术后4 h和术后7 h出现头晕和口唇发麻，但无其他心血管和精神症状，排除其他因素后考虑为局麻药过量引起，停用CTAP泵6 h后症状消失，未予特殊干预，提示该负荷剂量（150 mg）对于某些患者可能引起中毒反应。但在其他研究中更大剂量地使用负荷剂量并未见中毒报道[8，17，19，21-22]，这可能与产妇对罗哌卡因反应的个体差异有关。
　　综上所述，CTAP用于剖宫产术后镇痛较其他两种镇痛方案有一定优势，下一步将通过更大样本和多中心的临床研究进行验证。
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　　（收稿日期：2018-05-09  本文编辑：张瑜杰）
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