阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板方案对后循环缺血性脑卒中的临床影响分析

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探讨阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗后循环缺血性脑卒中（PCIS）的临床疗效。 方法 选择2015年7月～2017年7月我院收治的126例PCIS患者，按照治疗方法的不同分为对照组（63例，阿司匹林）和观察组（63例，阿司匹林及氯吡格雷），观察并比较两组的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、阿尔茨海默症评估量表（ADAS-Cog）评分、凝血指标、血液流变学指标及不良反应的差异。并在随访1年后，比较两组患者的不良预后的差异。 结果 两组患者治疗后的NIHSS评分、ADAS-Cog评分、PLT、FIB水平及全血黏度水平均显著降低（P<0.05），且观察组的上述指标均显著低于对照组（P<0.05）。随访1年后，观察组总不良预后发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 双联抗血小板治疗有助于提高PCIS患者的临床疗效，改善神经功能及预后，且具有良好安全性，临床可推荐应用。
　　[关键词] 双联抗血小板;后循环;缺血性脑卒中;预后
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0037-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of aspirin and clopidogrel dual antiplatelet regimen in the treatment of posterior circulation ischemic stroke（PCIS）. Methods A total of 126 patients with PCIS admitted in our hospital from July 2015 to July 2017 were enrolled and divided into the control group （63 patients， aspirin） and the observation group（63 patients， aspirin and clopidogrel）. The differences between the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， the Alzheimer's Disease Assessment Scale （ADAS-Cog） score， coagulation parameters， hemorheology， and adverse events were observed and compared between the two groups. After 1 year of follow-up， the differences in poor prognosis between the two groups were compared. Results The NIHSS score， ADAS-Cog score， PLT， FIB level and whole blood viscosity level of the two groups were significantly lower after treatment（P<0.05）， and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. After 1 year of follow-up， the incidence of total adverse prognosis in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Dual antiplatelet therapy can improve the clinical efficacy， neurological function and prognosis of patients with PCIS， which has good safety and can be recommended for clinical application.
　　[Key words] Double antiplatelet; Posterior circulation; Ischemic stroke; Prognosis
　　后循環缺血性脑卒中（posterior circulation ischemic Stroke，PCIS）是多种原因导致的椎动脉狭窄或闭塞，诱发后循环动脉供应区域（主要包括中脑、小脑、脑干等）局部缺血缺氧的一种临床综合征[1]。国外有研究显示，约15%的脑卒中患者为PCIS[2]。由于PCIS的解剖结构和血流供应分布较为复杂，早期不易明确诊断，且具有高致残率、高死亡率、预后差等特征。因此，如何有效治疗PCIS，降低致残率及死亡率，改善患者预后结局，成为临床研究上的热点之一。目前临床上，该病多采用溶栓治疗、急性血管内治疗或神经外科介入治疗的方法，缓解脑部缺血症状，挽救缺血的脑部组织，但关于治疗后如何有效预防PCIS复发仍存在一定的争议[3]。近年来，有研究发现强化抗血小板治疗能有效改善PCIS患者的疗效及预后，但目前关于其临床治疗的有效性和安全性尚未明确，且双联抗血小板治疗方案有待进一步进行临床验证[4]。为此，我院选择126例PCIS患者，探讨双联抗血小板对其的临床影响，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015年7月～2017年7月期间神经内科收治的126例PCIS患者，按治疗方法的不同分为对照组和观察组，各63例。本研究已获得医院伦理部门主管批准，患者及家属知情同意。纳入标准：均符合WHO制定的《脑卒中临床诊断标准》中PCIS相关诊断标准，临床表现为视力、视野障碍、意识障碍、偏侧感觉障碍等，140 mmHg≤收缩压≤220 mmHg，舒张压≥80 mmHg;经过CT或MRI检查证实患者脑干、小脑和枕叶等部位发生PCIS病变。排除标准：合并严重基础疾病，严重心、肺、肾等功能损害;伴血液系统疾病;不能生活自理或依从性差;病例资料不全者;中途要求放弃治疗或随访时失联的患者。对照组63例，男40例，女23例，年龄52～73岁，平均（62.54±6.55）岁，其中单侧肢体功能障碍37例、头晕头痛20例，癫痫6例;观察组63例，男37例，女26例，年龄53～76岁，平均（62.34±6.94）岁，其中单侧肢体功能障碍36例、头晕头痛22例，癫痫5例。两组患者的性别、年龄、临床表现类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　对照组患者进行常規治疗处理，如监测生命体征、控制血糖血压、脑神经保护药物等，给予单一阿司匹林（拜耳医药保健有限公司;生产批号：201501028;规格：100 mg×30片/盒）治疗，100 mg/d，口服。在此基础上，观察组患者加用氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司;生产批号：201505014;规格：25 mg×20片/瓶）治疗，75 mg/d，口服，两组患者出院后继续服用。两组患者连续治疗4周后，观察记录并比较两组美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）及阿兹海默病评定量表-认知量表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）评分、血小板（platelet，PLT）及血纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、全血黏度高切值及低切值等指标，记录两组患者用药后的不良反应，并对患者进行为期1年的随访，对比分析两组不良预后发生率的差异。
　　1.3 观察指标
　　治疗前后均采用ADAS-Cog评分[5]对患者进行评分，评分标准包括12个项目，分数范围0～75分，分数越高代表认知受损越严重。同时，采用NIHSS评分[6]进行评分，评分0～6分为轻度，7～15分为中度，≥16分为重度。治疗前及治疗4周后，采用透射比浊法，检测患者的PLT及FIB水平，采用毛细血管法，测定高切、低切全血黏度。观察两组患者在药物治疗期间皮疹、恶心呕吐及血小板过低等不良反应，统计不良反应总发生率。患者出院后采用电话询问形式随访1年，定期随访，前半年内每月1次，半年后每3个月至少一次，统计患者的致残率、复发率、死亡率及总发生率。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0对本研究数据进行统计分析，计数资料以频数或百分比[n（%）]表示，采用χ2检验或校正χ2检验;正态分布的计量资料以（x±s）描述，两组比较采用成组t检验，各组治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者NIHSS、ADAS-Cog评分比较
　　治疗前，两组患者的NIHSS评分、ADAS-Cog评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;服药治疗4周后，两组患者的NIHSS评分、ADAS-Cog评分明显降低，但观察组的NIHSS评分、ADAS-Cog评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者治疗前、后PLT、FIB水平及血黏度指标比较
　　治疗前，两组患者的PLT、FIB水平及血黏度指标均无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者PLT和FIB水平均显著降低，血黏度指标显著降低;但观察组患者的PLT、FIB水平、全血黏度高切值和低切值也显著低于对照组（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者的不良反应发生率比较
　　治疗期间，两组患者均未发生严重不良反应，仅出现皮疹，恶心呕吐，血小板过低，症状较轻微，经对症处理，均有所好转。其中，观察组患者的不良反应总发生率低于对照组患者，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者预后情况比较
　　随访1年后，观察组的复发率、致残率及死亡率均略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组不良预后的总发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　PCIS是因基底动脉、动脉夹层粥样斑块脱落或血栓形成而诱发形成动脉闭塞所致，临床多缺乏典型特征，且多发于中老年群体[6]。脑干、小脑、中脑等重要脑结构部位为人体后循环供血区域，与呼吸中枢、肢体平衡及运动、心血管中枢等重要功能有密切关联，因此，后循环供血区域缺血损伤容易引发大脑后动脉梗塞、延髓背外侧综合征等临床综合征[7]。由此可见，保持后循环血液流动通畅，提高脑血流量，对挽救脑梗死组织，改善预后具有重要作用。
　　动脉粥样硬化的血栓形成所致缺血性脑卒中的主要病理机制为粥样斑块部位的血小板聚集。阿司匹林是一种传统的抗血小板聚集的药物，主要通过抑制血小板环氧化酶反应，阻断花生四烯酸转化为血栓烷A2的途径，从而抑制血小板的聚集，但阿司匹林不抑制二磷酸腺苷活化途径，对活化的血小板抑制效果较差，可见阿司匹林抵抗血小板聚集作用是有限的[8]。而氯吡格雷作为二磷酸腺苷受体阻滞剂，其能够选择性阻滞体内血小板受体与二磷酸腺苷结合，使二磷酸腺苷介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物失活，从而发挥抗血小板聚集的作用[9]。国内外多项研究证明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗PCIS具有协同效应，可减少患者血栓及动脉粥样硬化斑块的脱落，有效降低PCIS复发率及不良血管事件发生的概率，且对出血风险无明显增加[10-11]。有关研究报道认为，阿司匹林易与非类固醇类抗炎药发生相互作用出现抗阿司匹林作用，引发消化道出血、肾功能损伤并发症，这在临床用药期间应予以注意[4，12]。 　　本研究显示，治疗后，两组患者的NIHSS评分、ADAS-Cog评分均有所降低，但观察组NIHSS、ADAS-Cog评分明显低于对照组，说明采用双联抗血小板治疗方案有利于提高PCIS患者的治疗效果，与蒲明军等[13]、王欢等[14]报道结果一致。治疗后，观察组患者PLT、FIB水平及全血黏度高切值及低切值均明显低于对照组患者，说明PCIS患者采用双联抗血小板治疗能够有效改善患者的PLT、FIB水平，降低血液黏滞度。全血黏度的升高易引起脑循坏血流减慢和淤积，发生闭塞性血管病变或血栓形成，影响患者脑神经功能，而阿司匹林联合氯吡格雷能有效改善这一现象，阻止患者脑梗死面积增大，预防缺血性脑卒中再次发作[15]。治疗期间，观察组总不良反应发生率略低于采用阿司匹林治疗的患者，但统计学上未见差异，推测与本研究样本量小，随访时间较短有关。本研究在随访1年后发现，观察组的复发率、致残率及死亡率略低于对照组，且其不良预后的总发生率亦显著低于对照组。以上结果提示，使用阿司匹林及氯吡格雷协同治疗，有利于增强PCIS患者抗血小板聚集反应，增加缺血區域血流供应，挽救患者残存神经功能，降低躯体功能致残率及复发率，获得良好康复效果。
　　综上所述，采用双联抗血小板治疗PCIS，更有利于提高患者临床疗效，改善神经功能及预后，且安全性良好，具有良好临床应用价值。
　　[参考文献]
　　[1] Spanos K，Kouvelos GN，Matsagkas M，et al.Treatment of posterior circulation symptomatic disease[J].J Endovasc Ther，2017，24（2）：275-276.
　　[2] Markus HS，Hb VDW，Rothwell PM.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：Diagnosis，investigation，and secondary prevention[J]. Lancet Neurology，2013，12（10）：989-998.
　　[3] 张萍，张永巍，吴涛，等.静脉溶栓联合血管内治疗对急性中重症脑梗死患者预后的影响因素分析[J].中国脑血管病杂志，2016，13（7）：343-347.
　　[4] 邹建平.双联抗血小板治疗非心源性缺血性脑卒中的有效性及安全性[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（8）：11-13.
　　[5] 李霞，肖泽萍，肖世富，等.ADAS-Cog中文版信效度分析[J].中国临床心理学杂志，2009，17（5）：538-540.
　　[6] 黄小钦，贾建平，马青峰，等.NIHSS评分结合CT血管成像对超早期急性缺血性脑卒中临床预后的预测价值[J].中国康复理论与实践，2010，16（2）：109-112.
　　[7] Krishna Vadana BM，Adhithyan R，Kesavadas C，et al. Posterior inferior cerebellar artery susceptibility sign in lateral medullary syndrome[J]. Neurol India，2017，65（2）：427-428.
　　[8] 杨钊，刘建荣.阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2015，15（2）：103-108.
　　[9] Wang J，Wu J，Liu R，et al.The ABCD2 score is better for stroke risk prediction after anterior circulation TIA compared to posterior circulation TIA[J].Int J Neurosci，2015，125（1）：50-55
　　[10] 武燕，李敏，蔺洪翔，等.缺血性脑卒中抗血小板治疗的研究进展[J].中国全科医学， 2015，18（23）：2865-2869.
　　[11] 谢涛波，周华军.后循环缺血性脑卒中患者发病与生存状况影响因素的研究[J]. 重庆医学，2016，45（32）：4487-4489.
　　[12] Jackowski L，Stocks N，Rowett D.Reducing the risk of adverse thrombotic events-The role of aspirin and clopidogrel[J].Aust Fam Physician，2008，37（9）：721-723，725-726.
　　[13] 蒲明军，陈军，杨伟业，等.阿司匹林联合氯吡格雷对缺血性轻度颈动脉狭窄患者脑卒中二级预防的作用[J].第三军医大学学报，2015，37（9）：925-929.
　　[14] 王欢，李玮，刘承春，等.脑梗死静脉溶栓后24 h小时内选择性双联抗血小板治疗的安全性观察[J].中国卒中杂志，2014，9（10）：831-836.
　　[15] 许明明，倪白云，夏加琴.阿司匹林联合氯吡格雷对急性缺血性脑卒中患者临床疗效及血清FIBHcy水平的影响[J].河北医学，2017，23（4）：558-561.
　　（收稿日期：2018-10-25）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14774066.htm