肿瘤三阶梯止痛方案临床应用概述
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【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）13--01
疼痛是往往伴随着实质性或潜在的伤害，究其本质，是一种令人不快的感觉和情绪感受。其机理在于，体内外的伤害性刺激通过神经系统的传递，引起复杂的、令人不快的感觉反应，以及躯体运动和自主神经运动。 故而疼痛远非生理反应那么的简单，它还人的主观心理体验。 基于主观体验的个性化，不同的人生经历所得出的疼痛感受及意义也不尽相同。
通常情况下，疼痛可看作是机体的一套报警系统，它所提供的伤害性，抑或侵袭性信号，可通过神经-内分泌系统的反馈代偿，保护机体免受过度伤害，因此疼痛是人类生存所必须的。但是肿瘤性疼痛，即癌痛，往往导致病人出现严重的食欲不振、失眠、虚弱、强迫体位、褥疮等。癌痛相较其它症状，更易引起患者出现心理障碍，也正因如此，癌痛常被视作肿瘤进展、复发，甚至濒死的信号。据不完全统计，大约有60%-90%的癌症病人有着不同程度的痛。肿瘤患者的心理、生理，甚至精神及社会等多个生存质量指标，往往因癌痛的出现，而变得“支离破碎”。可以毫不夸张地说，癌痛是肿瘤患者最难承受的症状之一，有时它比死亡更令人生畏，因此正确有效的止痛方案对于提高晚期肿瘤患者的生活质量具有十分重要的意义。下面重点就癌痛防治的方案及临床实践困境对策做一综述。
1 癌痛的分类
癌痛适当疗法的选择与疼痛病因的明确密不可分，只有原因明确，才能有的放矢，有针对性的选择止痛方案[1-3]。因此明确肿瘤患者的疼痛原因尤为重要。依据疼痛发生根源可分三类。最常见的一类约占88%，它是瘤灶通过侵袭、压迫、阻塞，以及快速生长时的张力等方式直接引起的疼痛。第二类占10%左右，是指手术、放疗、化疗等所致的疼痛;如放疗引起的皮肤炎、神经炎、骨坏死、口腔炎，以及带状疱疹等;再如化疗药物引起的栓塞性静脉炎、中毒性周围神经炎，以及血管外渗所引起的组织损伤等;另外肿瘤的手术治疗也可引起疼痛，如手术所致的腋淋巴系统损伤可导致上肢肿胀疼痛，此外神经损伤、瘢痕牵拉压迫等，均可引起疼痛。第三类是指肿瘤患者所伴发的非肿瘤引起的疼痛，简单的讲，就是与肿瘤本身无关的疼痛，如卵巢癌患者不慎因脚踝扭伤所致的疼痛，此类情况较为少见，约占1%。
2 癌痛的评估
临床中所指的癌痛通常是指前述分类中的第一类，即肿瘤本身引起的疼痛。而对于癌痛程度的分级，有NRS（数字评分法）、VRS（主诉疼痛程度分级法）等。其中VRS： 0级-无痛;1级-轻度疼痛：虽然疼痛但可耐受，能够正常生活，睡眠不受干扰; 2级-中度疼痛：难以忍受的疼痛，需要止痛药，睡眠障碍;3级-剧烈疼痛：无法忍受的剧痛，需要镇痛药物，严重干扰睡眠，可能伴有被动体位或植物神经功能紊乱。NRS使用0-10表示不同程度的疼痛，0表示无痛，10表示最严重的疼痛，允许患者圈出最能代表疼痛的数字：0=无痛1-3=轻度疼痛;; 4-6=中度疼痛;7-10=重度疼痛。
3 癌痛的治疗
对于癌症疼痛的药物治疗，口服给药，按时给药，WHO逐阶梯给药和个体化用药是主要的指导原则[1-3]。所谓的口服给药意味着应该选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，以使患者可以长时间使用。特别是对于强阿片类药物（如吗啡片等），适当的口服给药很少会产生精神依赖（成瘾）或身体依赖（<1%）。按时给药意味着镇痛药应“按时”服用（每次给药间隔3至6小时），而不是“按需”服用。按阶梯给药，实质上是三步给药，首先在正确评价癌症疼痛的性质和原因后，根据患者疼痛的程度和原因，适当选用镇痛剂;如为轻度疼痛，主要应用解热镇痛药物止痛;如果是中度疼痛，应使用弱阿片类药物;如果是重度疼痛，应该使用强阿片类药物。另外，止痛药应遵循个性化原则，简而言之，就是注重实际疗效，需求量应由小到大，直到患者的疼痛消失，药物限制不应太过严格，不至于用药不足。
4 癌痛治疗的困境及对策
然而，在实际临床应用中，WHO三阶梯癌症疼痛治疗计划经常会遇到多重障碍，这些障碍多来自于医务人员、患者和管理部门。具体内容如下[1-3]：1）相关医务人员缺乏癌症疼痛教育，缺乏癌痛治疗知识，缺乏对癌痛完全可控的认识;此外对癌症疼痛评估不足，担心患者会对止痛药产生抗药性，以及成瘾性;甚至是处于对处方审查的芥蒂。2）相当一部分患者不愿将癌痛实情相告，认为癌症疼痛是不可避免、不可能治愈;甚至担心过多的癌痛主诉会分散医生对癌症本身治疗的灌注;同时对镇痛药物成瘾性、耐药性的顾虑也普遍存在。3）某些卫生管理部门对癌症疼痛治疗的关注不足，过度管控镇痛药品。
针对以上问题，在今后的癌痛治療工作方面，卫生部门应定期开展针对医务人员的癌痛教育培训，引导医务人员正确认识癌痛、重视癌痛，从而消除来自医务人员的障碍，并使之成为癌痛治疗知识的传播者。只有医务人员正确认识和掌握癌痛的处理，才能具备与患者沟通的基石。此外卫生管理部门也应定期到临床一线进行调研，了解临床癌痛治疗中的问题和困惑，以便合理调配止痛药品。总之贯彻WHO三阶梯止痛方案，临床应用需转变观念，只有医务人员、患者、管理部门三方相互配合，相互沟通才能为我国癌痛治疗水平的提升做出实际的贡献。
参考文献
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