经手辅助腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤的效果
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[摘要]目的 探究经手辅助腹腔镜手术（HALS）治疗结直肠肿瘤的效果。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年8月我院确诊为结直肠癌，需择期进行手术并符合标准的180例患者。按实际治疗方法分为对照组（n=100）和观察组（n=80）。对照组行腹腔镜辅助结直肠手术（LAC），观察组行HALS。比较两组的手术相关指标、治疗效果、生存率和复发率。结果 观察组的手术时间明显短于对照组，出血量明显少于对照组（P<0.05）。两组的肠壁和输尿管损伤处、清除淋巴结个数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的术后排气时间、术后疼痛次数、下床活动时间、导尿时间、进流食时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的术后1年生存率和复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 HALS治疗结直肠肿瘤的近远期效果与LAC相当，但HALS手术时间更短，术中出血量更少，更适合于临床应用。
[关键词]经手辅助腹腔镜;结直肠肿瘤;经手辅助腹腔镜术;手术指标;康复
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）6（b）-0051-03
[Abstract] Objective To explore the effect of hand-assisted laparoscopic surgery （HALS） treating colorectal tumors. Methods Altogether 180 patients who were confirmedly diagnosed with colorectal cancer in our hospital from January 2015 to August 2017， required selective operation and met inclusion criteria were retrospectively analyzed. According to the actual treatment methods， all the patients were divided into the control group （n=100） and observation group （n=80）. The control group was given laparoscopic-assisted colorectal surgery （LAC）， while the observation group was given HALS. Operative related indexes， therapeutic effect， survival rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the amount of bleeding was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the number of injured intestinal wall， ureter and lymph nodes between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the time of exhaust， the number of pain， the time of getting out of bed， the time of catheterization， the time of liquid food/diet feeding and hospitalization between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences of 1 year survival rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The short-term and long-term effect of HALS in the treatment of colorectal tumors is similar to that of LAC， but HALS is more suitable for clinical application because of its shorter operation time and less intraoperative bleeding.
[Key words] Hand-assisted laparoscope; Colorectal tumors; Hand-assisted laparoscopic surgery; Surgical indicators; Rehabilitation
結直肠肿瘤是一种发于结肠或直肠的肿瘤，其致死率位列胃癌、食管癌和肝癌之后，严重危及患者的生命，大多数结肠直肠肿瘤由年老和生活方式因素造成，少数病例由潜在的遗传性疾病影响[1-2]。目前，临床为了给患者造成更小的伤害和缩短住院时间，越来越多采取腹腔镜法治疗结直肠癌肿瘤，其技术也日益成熟[3]。经手辅助腹腔镜术（HALS）属于微创手术的一种，但在临床上尚未得到广泛应用，因而相关手术及患者恢复信息不多[4]。本研究探讨HALS治疗结直肠肿瘤的效果，旨在为后续治疗提供依据，报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2017年8月在我院确诊为结直肠肿瘤，需择期进行手术的患者为研究对象。纳入标准：年龄18～65周岁;美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级者[5];临床症状和病理影像学检查等结果符合结直肠癌诊断标准[2];理解并愿意接受回访者。排除标准：术前心肺功能异常;意识不清醒者;严重药物过敏者;患慢性阻塞性肺疾病等其他严重身体疾病者。将符合标准的180例患者纳入研究，按实际治疗方法将患者分为对照组（n=100）和观察组（n=80）。其中，对照组：男女比例为63/37;平均年龄（41.36±6.27）岁;Dukes分期[6]A、B、C期分别为34、38、28例。观察组：男女比例为50/30;平均年龄（42.05±5.98）岁;Dukes分期A、B、C期分别为30、31、19例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。所有参与患者均表示接受手术并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
全部患者术前禁食8 h，禁饮6 h，行气管插管全麻醉，并利用心电监护仪监测患者体征。
对照组行腹腔镜辅助结直肠手术（LAC）[7]，于脐围切小口建立气腹，压力为12～15 mmHg，探入腹腔镜检查腹腔，在腹腔镜辅助下建立操作和辅助孔，利用超声刀切除病变部位，在脐旁做小切口，经其拖出肠管后切断，根据手术需求进行吻合。
观察组行HALS[7]，以肚脐为中心在腹壁上做长约6 cm纵向切口，置入蓝碟手辅助入路系统，后构建气腹，压力与LAC相同。根据患者相应患病部位取1个10 mm和1个12 mm孔作为腔镜和主操作孔，必要时取1个5 mm孔作为辅助操作孔。后观察腹腔情况、明确肿瘤相关情况（包括部位、大小及浸润程度等），手辅助腔镜下游离病变部位经蓝碟拖出后切断，根据手术要求进行吻合。
1.3 观察指标
①手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中损伤情况和清除淋巴结个数;②近期疗效相关指标：记录患者术后排气时间、术后疼痛次数、下床活动时间、导尿时间、进流食时间和住院时间;③复发和生存情况：出院后利用患者来院复诊机会进行为期1年的随访，检查患者的复发和生存情况，记录相关症状并及时给予相应治疗。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标的比较
2.2 两组患者手术近期疗效相关指标的比较
2.3 两组患者术后1年生存率和复发率的比较
3 讨论
结直肠肿瘤是消化道常见的肿瘤之一，影响患者的生活，甚至危及其生命[8-10]。随着腹腔镜技术的发展，现被应用于各种手术治疗，并都取得不错的治疗效果[11-12]。相较于传统手术，普通腹腔镜手术切口小出血量少，利于患者后期恢复，但因不暴露手术部位，无法直视患处，操作难度较大，学习成本较高[13-14]。随着HALS技术的发明和发展，术者可以手辅助完成机械难以完成的动作，降低了操作难度和学习成本，同时不扩大切口以减小出血量。
本研究将LAC和HALS手术相关指标和术后患者恢复情况进行对比发現，HALS组的手术时间明显短于LAC组，且出血量明显少于后者（P<0.05），但其他手术指标和疗效评估各指标差距均不明显，提示HALS近期疗效与LAC相当，与王国森等[7]的研究结果一致。但HALS的手术时间更短，术中出血量更少，与沈育锋等[15]的研究结果一致。HALS保留了LAC的特点和优势，在LAC的基础上，术者借用蓝碟引入手操作代替机械，能够通过手的触感更加精准定位肿瘤和周围器官部位，避免腹腔镜二维图像造成的不立体感和偏差，也能规避因机械遮挡造成的视野不全，因而能更加快速地完成手术[16]。推测可能是因为手术耗时较短、定位更精准，能减少不必要的误伤，控制出血。另一方面，LAC术时，一旦发生出血，需要移动镜头寻找出血点并通过机械止血，这一过程可能耗时过长;但HALS因手辅助，可通过触感或控制镜头快速找到出血部位，并经手进行止血，减少出血量和缩短出血时间，同时也减少误操作的可能。反过来，因为出血得到控制，避免因出血造成的视线模糊，也在一定程度上缩短了手术时间。本研究中，随访结果显示，两组的术后1年生存率和复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两组的远期疗效相当。理论上，因腹部切口有蓝碟保护，避免了其肿瘤种植转移的可能，因而两组的远期疗效相当。
虽然本研究对比LAC和HALS手术相关指标和近远期效果，并取得较好的结果。但因部分患者术后感染和并发症情况资料缺失而未比较其差异。下一步，需要重新划分研究对象并取得更为详细的临床资料，对比两种手术方法术后感染情况并分析其成因，还需要对比两组的并发症发生情况以此补全手术安全性判定。
综上所述，HALS治疗结直肠肿瘤的近远期效果与LAC相当，但HALS的手术时间更短，术中出血量更少，更适合于临床应用。
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（收稿日期：2018-10-15 本文编辑：许俊琴）
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