糖尿病足的外科治疗进展

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　　[摘要] 全球糖尿病发病率逐年上升，研究显示，15%～25%的糖尿病患者会发生糖尿病足。目前糖尿病足患者致残率较高，需要手术截肢的患者占据5%～10%，对家属、社会、患者造成较大的负担与影响。导致糖尿病足患者预后差的因素有很多，包括感染、足溃疡面积、神经病变、外周血管病变等，因此糖尿病足治疗困难的主要原因就是影响因素较多，对患者的身心健康直接造成了影响。对于糖尿病足患者需要及时进行诊断与治疗，是提高糖尿病患者生活质量及生存时间的重要手段。该文主要对糖尿病足的外科治疗方法展开综述。
　　[关键词] 糖尿病足;糖尿病;手术治疗;溃疡
　　[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）09（b）-0193-04
　　[Abstract] The incidence of diabetes in the world has increased year by year. Studies have shown that 15% to 25% of diabetic patients will develop diabetic foot. At present， patients with diabetic foot have a high disability rate， and patients requiring surgical amputation account for 5%-10%， which has a greater burden and impact on family members， society， and patients. There are many factors leading to poor prognosis of diabetic foot patients， including infection， foot ulcer area， neuropathy， peripheral vascular disease， etc. Therefore， the main reason for the difficulty in the treatment of diabetic foot is that there are many influencing factors， which directly affect the physical and mental health of patients. Diagnosing and treating patients with diabetic foot is an important means to improve the quality of life and survival time of diabetic patients. This article focuses on the surgical treatment of diabetic foot.
　　[Key words] Diabetic foot; Diabetes; Surgical treatment; Ulcer
　　 糖尿病足屬于糖尿病中较为严重的并发症，主要是由于糖尿病下肢远端神经出现异常，患者外周血管出现不同情况的病变，使得患者足部出现溃疡、感染与组织破坏[1]。目前我国糖尿病足患病率达到14%，临床致残率较高，对于截肢的患者高达5%～10%，对患者、家属直接造成较为严重的影响[2]。
　　1  糖尿病足发病机制
　　 对于该疾病的病因，主要是由于代谢出现异常，使得患者神经出现病变，下肢出现感染与外伤，临床类型为血管病变或神经病变。目前糖尿病神经病变包括感觉神经、运动神经、自主神经，会使得患者耻骨出现畸形，足部压力明显增高，保护性反射，使得患者出现感染，造成局部神经营养缺失，最终出现溃疡。而糖尿病血管病变除血糖因素外，其他危险因素包括血脂异常、高血压等，会使得多处血管出现病变，使得双下肢动脉出现闭塞、狭窄，最终使得患者出现缺血性溃疡[3]。
　　2  糖尿病足诊断
　　 目前常用的诊断技术包括一般体格检查、踝肱指数（ABI）、皮肤温度测量、下肢血管多普勒超声检查、CTA、DSA、经皮氧分压-微血流量改变检查等[4]。
　　 糖尿病足的分级是评估患者预后的重要方法，最为常用的为wagner分级[5]。0级有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡;1级表面溃疡，临床上无感染;2级较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染;3级深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿;4级局限性坏疽（趾、足跟或者前足背）;5级全足坏疽。
　　 德州大学（University of Texas）6]分级方法，在溃疡深度基础上增加感染与血液评估，对于无感染的溃疡（A级）、感染的溃疡（B级）、缺血性非感染溃疡（C级）、缺血性合并感染的溃疡（D级）。
　　 目前对于早期诊断的研究较多，有学者指出血浆半胱升高1 μmol，糖尿病足的发病就提高10%，进一步证实了微量蛋白尿与HbA1c也是糖尿病足发病的独立危险因素。有研究认为血清脯氨酸氨基酶在糖尿病足患者中出现明显增高有意义，可作为早期发现糖尿病足的检验指标[7]。有的研究认为在糖尿病足组25-（OH）-D的量明显少于糖尿病非溃疡组，糖尿病足组皮肤自体荧光值较糖尿病非溃疡组皮肤自体荧光值明显增高，其增高差异有统计学意义（P<0.05）[8-9]，说明皮肤自体荧光检查可能是一种有用的筛查糖尿病患者足部溃疡风险的方法[10- 11]。还有一些研究认为足的自主神经病变是糖尿病足早期病理改变，典型症状是足部汗液分泌紊乱引起的排汗减少，水分缺少，皮肤干裂。因此可以通过检测足部汗液的分泌量来实现糖尿病足的早期诊断。以上方法虽有一定的理论基础及依据，但目前并没有得到广泛认可及应用[12]。 　　3  糖尿病足的外科治疗
　　 清创治疗在糖尿病足的内科治疗基础上，外科清创发挥着关键的作用。在局部供血良好的前提下，需要彻底的清创，主要在于去除患者坏死组织，并将脓腔开放，避免细菌滋生，减少毒素出现[13]。清创的过程中要辨别坏死组织，评估组织愈合能力，避免清创过深或过浅。由于糖尿病足（DF）患者创面愈合能力差，而全身治疗情况会直接影响创面愈合，因此对于这类患者需要及时进行全身治疗与局部清创[14]。
　　 封闭负压引流术封闭引流术[15]（VSD）需要与清创治疗结合治疗，及时为创面提供封闭的环境，避免细菌侵入，不间断将创面渗液、感染无吸除，有利于创面的愈合。吴妙琼等[16]研究也证实了VSD在各级糖尿病足的治疗中效果显著。但目前存在的主要问题是VSD的管道堵塞，造成吸引效果差、频繁更换导致治疗费用高的问题，有研究通过在创面低位置入一个引流管，然后再用VSD覆盖，能够有效地降低堵塞管道的发生[17]。部分研究显示使用聚氨酯材料及更大的网孔结合创面负压联合滴注疗法（negative pressure wound therapy with instillation， NPWTi）与传统的VSD相比能有效地降低堵塞率[18]。因此随着技术的不断发展VSD在糖尿病足的应用会更加广泛，同时效果也会更加确切。
　　 胫骨横向骨搬移技术Ilizarov技术在骨科中的应用较广，可有效治疗大面积的骨缺损，以及多种原因导致的肢体畸形，临床效果确切。而在糖尿病足的治疗中的应用也逐渐得到重视[19]。在20世纪中期，Ilizarov学者指出张力应力方式，通过给活体组织稳定且持续的牵拉，有效刺激部分组织细胞的再生。后经大量的实验显示应力牵拉能够引起区域性的微血管网的活跃增生及组织的再生[20]。以秦泗河教授[21]为代表的中国学者将Ilizarov技术在中国继续发展进步，其中胫骨横向骨搬移技术，使用Ilizarov技术，通过应力牵拉成骨拓展到应力牵拉成组织（血管、神经等）。胫骨横向骨搬移技术促进细胞的增殖和激发生物合成功能，组织的新城代谢变的活跃，该技术能够调动组织自然修复潜能，是骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经同步生长，从而实现受损微循环的自然重建。国内的研究也证实了胫骨横向骨搬移技术的疗效，花奇凯等[22]的研究运用横向骨搬运技术治疗了濒临截肢的患者，取得了较好的临床效果，明显改善了足部的血晕及神经功能。相关学者通过超声检测骨搬移过程中双侧股动脉、腘动脉、足背动脉的管腔直径、血流量，发现足部供血明显改善。但并非所有的糖尿病足都适用于胫骨横向骨搬运，针对于大血管的堵塞，血管腔内介入治疗能够迅速及时的改变症状[23]。
　　 血管重建技术糖尿病足患者血管造影提示有大动脉的病变狭窄时可以选择性的通过人工血管旁路重建术来改善血供，根据病变位置不同，选择腹主动脉-股动脉人工血管旁路重建术、自体大隐静脉旁路重建术[24]。血管旁路重建术能够迅速再通血管，改善远端血运，及时挽救肢体，因此自体静脉旁路重建术仍是治疗于下肢重症缺血（critical limb ischemia CLI）患者的金标准[25]，但需要患者具有较好的手术耐受性、以及有可选择的静脉血管，这都限制了自体旁路重建术的应用，已逐渐被血管内介入治疗取代。
　　 介入治疗[26]糖尿病周围血管病变主要累及中小动脉，以膝下血管为主，由于侧枝循环代偿不良、周围神经病变等因素，这类患者相比非糖尿病血管病变具有更高的致残率。经皮血管腔内成形术（percutanenous transluminal angioplasty PTA）[27]手术损伤小，患者耐受程度高、及时改善血流供应，治疗效果确切，目前已广泛用于腹股沟下动脉闭塞的治疗[28]，有研究[29]显示对于慢性CLI的治疗效果与自体静脉旁路重建术具有相似的效果。但对于膝下血管以往的研究显示术后一年再狭窄率高。近年来随着介入治疗技术的不断发展，新的介入器械、材料的不断进步，膝下介入治疗的成功率明显改善，有研究[30]显示成功率达80%～90%，2年的保肢率达86%。而且PTA具有可重复性，即使失败也不想影响旁路重建手术。相比传统开放手术，PTA具有局麻、微创的特点，患者的耐受度更高，更低的手术并发症及死亡率。因此PTA已逐渐成为糖尿病膝下血管病变的首先治疗方案[31-34]。但再狭窄问题仍然存在，国外的研究显示术后一年的通畅率为53%。因此PTA并非从根本上解决了血管病变，而是当有危机肢体存活的情况发生而保守治疗无效时，介入治疗发挥了关键的作用[35]。
　　 糖尿病周围血管病变往往是多部位不同程度的病理改变，因此在实施介入治疗时不能只考虑单一因素的影响，在处理膝下血管病变时，不能忽略近端流入道血管的处理，有研究显示膝下血管病变中合并膝上血管病变的高达55%～68%。为了取得良好的手术效果及通畅率，及时的处理膝上血管病变是处理膝下病变的必要条件。同时也要明确血管腔内介入治疗只能短时间解决远端肢体血管狭窄，不能够逆转血管病变，因此规范的内科治疗是其他治疗的基础。
　　4  小结
　　 糖尿病足在外科治疗属于较为复杂的工作，仅采取单独的治疗方式难以取得较好的治疗效果，需要实施综合治疗方式，在合适的时机合理使用不同治疗技术，其中介入治疗属于微创手术，对患者造成的创伤较小，有效减低对机体的刺激，积极预防心腦血管事件;且治疗期间可反复进行操作，不会对患者造成影响，临床安全性较高，适合于老年患者。随着临床医疗技术与影像学技术的不断发展，对于PAD合并糖尿病足患者的治疗期间，加入治疗已经不断被临床采纳，使得糖尿病患者下肢血管闭塞得到有效好转，可通过下肢血运，对创面获得较大的促进作用。实施介入治疗，可有效降低患者病死率与截肢率，提高患者治疗效果，改善患者生活质量，减轻患者心理与经济负担，目前介入治疗已经成为临床主要治疗方式，更有效减轻患者经济压力，对临床治疗具有重要的意义;但同样要掌握时机及适应证，认识它的局限性。其中横向骨搬移属于糖尿病足治疗的新方向，但治疗期间也存在一定问题，包括具体的操作方式，相关治疗未形成规范，患者远期治疗效果并不理想，等诸多问题仍需要进一步研究。而不论何种治疗手段都是以保全肢体为目的，而要想真正的控制逆转病情避免外科手术还是需要严格的内科治疗，控制血糖调节血脂，治疗原发病，避免全身状况进一步恶化。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-06-24）
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