2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案分析

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　　[摘要] 目的 通过分析1例2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案，体现药师在临床合理用药中发挥的作用。方法 临床药师结合患者合并疾病及特殊的生理、病理状态，查阅相关文献、指南等资料，从药物对肾功能、合并疾病的影响等方面进行分析，并对药物治疗方案提出优化建议。结果 优化治疗方案后，患者血糖、血压控制良好，血肌酐、血尿酸有所下降。结论 临床药师参与药物治疗方案的调整，充分考虑了药物对肾功能的影响，做到了用药个体化，减少药物对肾功能的进一步损害。
　　[关键词] 2型糖尿病;肾功能不全;临床药师;药物治疗方案
　　[中图分类号] R969.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）10（b）-0030-02
　　 糖尿病伴肾功能不全在临床上很常见，尤其是合并高血压的老年患者，药物选择不当则会造成肾功能的进一步损害，因此在治疗过程中应根据患者的具体情况选择合适的药物。该文就1例2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案的分析，探讨糖尿病伴肾功能不全的药物选择，现报道如下。
　　1  病例简介
　　 患者，女，78岁，因“突发人事不醒”入院。2型糖尿病10余年，长期口服格列美脲降糖，血糖控制不详;既往高血压病史10余年，最高达180/90 mmHg，口服氨氯地平、奥美沙坦酯降压治疗，血压控制不详;冠心病史2年，规律口服氯吡格雷、阿托伐他汀;既往肾功能不全病史，未治疗。无烟酒嗜好，否认家族中类似遗传病例。查体：体温 36.5℃，身高155 cm，体重50 kg。辅助检查：入院末梢血糖2.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血肌酐138 μmol/L，尿酸684 μmol/L。临床诊断：2型糖尿病、高血压3级、冠心病、慢性肾功能不全、高尿酸血症。
　　2  治疗过程
　　 患者急诊入院，予静脉输注葡萄糖升糖处理，神志清醒后转入内分泌科。入院第1日予“西格列汀50 mg qd +米格列醇 50 mg tid”降糖;予“氨氯地平、奥美沙坦酯”降压;予“阿托伐他汀+氯吡格雷”调脂、抗血小板;予“苯溴马隆”降尿酸。临床药师积极参与患者治疗方案制定，与医生讨论后将“西格列汀50 mg qd”更改为“西格列汀25 mg qd”、将“奥美沙坦酯片”更换为“氯沙坦钾片”。患者糖基化血红蛋白9.2%，血糖控制不佳，经询问得知患者用药依从性差，嘱患者严格遵从医嘱服药。
　　 患者入院第10日，血糖7.8 mmol/L，血肌酐116 μmol/L，尿酸562 μmol/L，血糖、血压控制趋于达标，血肌酐水平、血尿酸有所下降，病情稳定后出院。
　　3  用药分析
　　3.1  降糖方案的调整分析
　　 患者入院时血肌酐138 μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）23 mL/（min·1.73m-2），为CKD4期。西格列汀主要以原型从尿中排泄，根据《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识（2015）》西格列汀对于肾功能不全的患者需要根据eGFR调整给药剂量，当eGFR ≤30 mL/（min·1.73m-2） 剂量应减至25 mg/d[1];该患者西格列汀给药剂量不适宜，建议减少至25 mg qd，医生采纳药师建议。而米格列醇在肾功能不全患者中的用药经验有限，如确需使用该品，应密切关注患者的肾功能水平。患者长期服用格列美脲，其代谢产物具有降糖活性，约60%经肾脏排谢，肾功能不全时容易在体内蓄积，可能引起严重的低血糖反应，CKD3b～5期时禁用，此次患者发生低血糖反应可能与长期服药该品有关，建议患者不再使用格列美脲。
　　3.2  降压方案分析
　　 患者合并冠心病、糖尿病、肾功能不全，若能耐受，建议血压控制在<130/80 mmHg，入院后继续予“氨氯地平、奥美沙坦酯”降压治疗。对于降压药物的选择，药师考虑如下。
　　3.2.1 药物对肾功能的影响  ACEI、ARB降压的同时还能降低蛋白尿、延缓肾功能减退，保护肾脏，是高血压合并肾功能不全患者的优先选择药物[2]。但当肾功能不全严重至一定程度时ACEI、ARB也会加重肾衰竭，因此在使用ACEI、ARB治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算eGFR，小剂量开始给药，在患者可耐受的情况下，逐渐上调至标准剂量。治疗期间及时评估疗效并复查血钾、血肌酐，若血钾>5.5 mmol/L、血肌酐增高>30%以上，应减少药物剂量并继续监测，必要时停药。而CCB类药物亦有肾保护作用，主要依赖其降压作用，氨氯地平大部分经肝代谢，约5%以原型经尿排泄，对肾功能影响小。该患者血钾4.49 mmol/L、血肌酐138 μmol/L，医嘱中“氨氯地平、奥美沙坦酯”不会对患者的肾功能造成进一步损害。
　　3.2.2 药物对血糖的影响  《中国高血压防治指南2018》[3]指出ACEI或ARB为糖尿病合并高血压患者的首选降压药物，二者能够改善胰岛素抵抗作用，减少蛋白尿，是耐受性较好的口服降压药物。二氢吡啶类对糖代谢也基本无影响，且有一定的胰岛素抵抗作用，可延缓糖尿病肾病的发生。患者2型糖尿病10余年，入院查糖基化血红蛋白9.3%，血糖控制不佳，在药物选择时应选择不会引起血糖升高的藥物。医嘱中“氨氯地平、奥美沙坦酯”均不会引起血糖升高。
　　3.2.3 药物对尿酸的影响  有研究证实CCB中氨氯地平、左旋氨氯地平对尿酸几乎无影响，尼群地平影响较小，而长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高[4-5]。ACEI、ARB对血尿酸水平无影响，且在一定程度上有肾功能保护作用。特别是ARB中的氯沙坦钾可减少近曲小管对尿酸的再吸收，促进尿酸排泄，从而使血尿酸下降。有研究证实氯沙坦钾与缬沙坦、坎地沙坦等相比降尿酸效果更优[6-7]。患者入院时测血尿酸684 μmol/L，医嘱中使用“氨氯地平”降压，不会引起尿酸升高。因氯沙坦钾的降尿酸优势，建议将奥美沙坦酯更换为氯沙坦钾，医生采纳药师建议。 　　3.3  抗血小板治疗方案的分析
　　 患者有冠心病、高血压、糖尿病，根据《阿司匹林在动脉硬化粥样性心血管疾病中的临床应用（2016年）》，所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75～10 mg/d长期治疗，不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d[8]。该患者使用氯吡格雷75 mg/d进行抗血小板治疗。肾功能不全会影响抗血小板药物的代谢排泄，出血危险增加。患者尿潜血2+，应引起重视。阿司匹林经肝脏代谢后代谢产物及原型经肾脏排泄，肾功能不全时，阿司匹林的代谢、排泄会受到影响。根据AHA/ASA卒中一级预防指南[9]，对于eGFR<30 mL/min的严重肾功能不全的患者的卒中预防，阿司匹林不适用。而氯吡格雷口服吸收后，在CYP450酶作用下转化为活性产物，并在5 d内由尿液排出约50%，研究证明健康青年人群不同内生肌酐清除率水平对氯吡格雷的药代动力学参数无影响[10-11]，故轻、中度肾功能损害（CKD1～4期）患者可使用氯吡格雷。
　　 综上所述，针对该患者的情况选择氯吡格雷进行抗血小板治疗可能优于阿司匹林，但是否能取代阿司匹林在心血管疾病預防的基石地位有待大量的随机对照试验证实。
　　3.4  药学监护要点
　　 患者服用两种降糖药物，且发生过低血糖事件，应随身携带水果糖、饼干等，如果出现心慌、头晕、冒冷汗等情况及时食用。患者服用两种降压药物且年纪较大，应警惕体位性低血压的发生，告知患者起床、如厕后站起动作宜缓慢。患者长期服用氯吡格雷应注意有无牙龈出血不止、排黑便、排血尿等情况，若有及时就诊。患者入院时糖化血红蛋白9.2%，血糖控制不佳，入院后调整降糖方案，建议1个月后复查糖化血红蛋白。此外患者应定期复诊，监测血糖、血钾以及肾功能水平、血尿酸水平。
　　4  小结
　　 该病例中临床药师参与到用药方案的调整优化，从药代动力学、药效学以及药物对血糖、尿酸代谢的影响等方面考虑，协助临床医生制定合理的用药方案，并对患者做好用药监护、用药教育，切实体现出药师的价值。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-07-24）
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