脓毒性休克患者外周血NLR、PLR与凝血指标的变化及其临床意义

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　　[摘要] 目的 分析脓毒性休克患者外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）与凝血指标的变化及其临床意义。 方法 回顾性分析我院2015年1月～2019年8月收治的脓毒性休克患者76例，将其分为预后良好组与预后不良组，对比两组患者治疗开始与结束时的NLR、PLR与凝血指标。 结果 两组患者在治疗开始时的NLR与APTT存在显著性差异，而PLR与D二聚体无明显差异;治疗结束时，两组患者的NLR、APTT与D二聚体存在明显差异。分组分析结果显示，预后良好组患者在入院时与治疗结束时的NLR，PLR，APTT和D二聚体均存在明显差异，而预后不良组在两个时间点的NLR与D二聚体无显著性差异，APTT则明显提升。结论 NLR、PLR与凝血指标均可作为脓毒性休克患者病情评估、疗效判定和预后判定的参考指标。
　　[关键词] 脓毒性休克;NLR;PLR;凝血
　　[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0019-04
　　Changes of peripheral blood NLR， PLR and coagulation parameters in patients with septic shock and their clinical significance
　　FANG Xiaojun1   WEI Tiannan2
　　1.Department of Emergency Medicine， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou   350001， China; 2.Department of Hematology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou   350001， China
　　[Abstract] Objective To analyze the changes of peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio（NLR）， platelet/lymphocyte ratio（PLR） and coagulation parameters in patients with septic shock and their clinical significance. Methods A retrospective analysis was performed on 76 patients with septic shock admitted to our hospital from January 2015 to August 2019. The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group. The NLR， PLR and coagulation parameters at the beginning and end of treatment were compared between the two groups of patients. Results There were significant differences in NLR and APTT and no significant differences in PLR and D-dimer between the two groups of patients at the beginning of treatment. At the end of treatment， there were significant differences in NLR， APTT and D-dimer between the two groups of patients. The results of group analysis showed that there were significant differences in NLR， PLR， APTT and D-dimers of patients in good prognosis group at admission and at end of treatment， while there were no significant differences in NLR and D-dimer between the two time points in poor prognosis group， but APTT was significantly improved. Conclusion NLR， PLR and coagulation parameters can be used as reference indicators for disease assessment， efficacy judgment and prognosis determination in patients with septic shock.
　　[Key words] Septic shock; NLR; PLR; Coagulation
　　膿毒性休克是重症医学专科重要且疑难的组成部分，也是临床需要攻克的重点和难点。脓毒性休克患者病情危重、情况复杂，是多学科交织并互相影响的临床状态，需要精密、审慎和密切的临床评估。目前临床上用于脓毒性休克和病情判断的指标很多，进展更新迅速，但对于广大医务工作者而言，仍然需要一些临床简便易行、简单直观的指标用以评估病情、指导预后。因此，我们汇总分析我院收治的76例脓毒性休克患者，使用血常规和血凝检查这两个临床最常用、最简便易行的检查方法，并与患者的临床进展、病情转归做相关性分析，以期为临床工作者提供一些参考。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2015年1月～2019年8月收治的脓毒性休克患者76例，其中男40例，女36例，年龄30～88岁，中位年龄59岁。脓毒性休克诊断标准参照美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的脓毒症休克定义及诊断标准。其中原发感染部位：肺部感染32例，胃肠道感染20例，泌尿系统感染16例，胆道感染8例。入选患者的纳入标准：（1）脓毒性休克符合上述诊断标准;（2）住院时间超过120 h;（3）临床资料保存完整。排除标准：（1）入院时就存在严重的肝肾功能损害;（2）入院时即存在其他原因导致的凝血功能异常如弥散性血管内凝血（DIC）等;（3）晚期恶性肿瘤。根据患者的临床转归，将入组的76例患者分为预后良好组与预后不良组。预后良好组定义为：治愈、病情好转、转回普通病房或康复出院，共43例;预后不良组定义为：病情恶化、自动出院或死亡，共33例。两组患者一般资料见表1，两组间无显著性差异（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　收集所有患者确诊时与治疗结束前（好转出院或死亡）的下列指标：血常规中的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数和凝血功能指标中的活化部分凝血酶时间（APTT）和D二聚体（D-Di），并计算NLR（中性粒细胞计数/淋巴细胞计数×100%）与PLR（血小板计数/淋巴细胞计数×100%）。分别比较两组患者治疗开始前与结束前上述指标的变化。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　分别统计并比较两组患者在治疗开始前和治疗结束时的相关指标的差异，结果显示：预后良好组与预后不良组患者在治疗开始前的NLR、APTT均存在显著性差异，而PLR和D二聚体相比无统计学差异。在治疗结束时，除PLR之外，上述指标均存在显著性差异。同时，分别比较预后良好组与预后不良组患者在不同时间的相关指标，结果显示：预后良好组患者的NLR、PLR、APTT和D二聚体在治疗开始前和治疗结束时存在显著性差异（P<0.05），而预后不良组患者的NLR、D二聚体在治疗开始前和治疗结束时未呈现统计学差异，PLR在预后不良组治疗过程中出现下降，考虑与脓毒症进展后期、血小板减少有关;APTT则在治疗过程中继续出现显著进展。见表2。
　　3讨论
　　脓毒症（sepsis）又名全身感染，指的是明确或者可疑感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症情况下，脓毒症可导致器官功能障碍和组织灌注不足，出现低血压、高乳酸血症或少尿等，在给予足够液体复苏后仍无法恢复，出现持续低血压状态，该情况即为脓毒性休克[1]。其病理生理基础主要为炎症因子的生物学效应导致循环容量相对不足、组织器官缺血缺氧[2]，病情进展快，可迅速引起多器官功能衰竭，死亡率高，治疗难度大。因此，對疾病的早期诊断、预后评估、疗效评价均必须高度精确、及时，从而能够更为积极地进行容量管理、改善微循环等[3]。在脓毒症早期诊断方面，炎症反应指标、白细胞与淋巴细胞计数、凝血功能指标均是极为重要的评价标准[4]。而在预后评判方面，目前有许多研究将中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutroplhil to lymphocyte Ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte Ratio，PLR）以及凝血指标列入考察对象。本文收集我院收治的脓毒症休克患者76例在治疗初始和治疗结束时的上述指标，分析上述指标在不同治疗时间、不同预后分组之间的差异，为脓毒症休克诊治的临床工作提供一定的参考。
　　一系列研究显示，外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是影响一系列恶性肿瘤、心血管疾病、危重症疾病患者预后和生存的独立预测因素[5-6]，可用以迅速判断患者全身免疫炎症反应。NLR升高的机制主要在于中性粒细胞数量的增高和淋巴细胞数量的减少均与患者的全身炎性程度反应呈正相关。炎症反应参与脓毒性休克病情进展的所有阶段，且中性粒细胞数量与炎症程度常呈正相关。此外，炎症有可能诱发淋巴细胞凋亡，儿茶酚胺和皮质醇等激素水平的改变也会使淋巴细胞减少。上述机制共同参与NLR升高的临床过程[7]。许多研究显示NLR可作为脓毒症诊断、病情评估和预后判断的独立指标;有研究认为入ICU时较高水平的NLR是脓毒症患者死亡的独立危险因素，亦有研究提示诊断时的NLR水平与死亡率无关，但NLR水平的改变与预后明显相关[8-9]。
　　本文研究分析认为，对预后良好组患者而言，治疗前后的NLR水平差异有显著意义（P<0.05），而在预后不良组患者中，治疗前后的NLR水平无显著差异（P>0.05）。分组患者在相同时间的指标分析显示，治疗开始前，预后良好与预后不良组患者的NLR水平即存在显著性差异，这可能说明NLR可以作为预后评估的独立危险因素而存在，但其可指导预后分层的具体数值还需要进行进一步、更多样本量的统计学分析。在治疗结束时，不同预后组的NLR水平也存在显著差异（P<0.05），这意味着随着NLR水平与疾病的预后和进展均显著相关：随着病情加重，NLR可随之升高，提示炎症因子风暴加重、炎症介质渗出更加严重等可能;而随着病情减轻，NLR可明显下降。
　　血小板/中性粒细胞比值（PLR）也是一种重要的炎症反应标志物[10]，并被证实与多种肿瘤、消化系统疾病、心血管疾病和急危重症有相关性[11]。前文已提到淋巴细胞计数的下降可能与炎症进展、内环境紊乱有关，因此，PLR水平亦可以体现患者体内炎症因子水平。本研究显示PLR水平的变化与NLR水平基本一致，考虑NLR与PLR的指标计算中均有淋巴细胞的存在，故该二项指标存在一定的相关性。这与其他中心的临床研究结果也是一致的[12]。另外，血小板计数本身就是预测脓毒症休克患者预后的独立危险因素，故而血小板计数下降可能影响到PLR结果，本文结果也显示在预后不良组患者中，虽然病情进展恶化，但PLR却出现明显下降，我们分析这可能与脓毒症终末期合并血小板计数显著下降有关。因此，PLR用以判断脓毒症休克患者病情的评估效能可能不如NLR。 　　凝血功能异常已经是较为明确的脓毒症诊断标准与高危因素，尤其活化部分凝血活酶时间（APTT）水平在脓毒症休克患者中均显著升高[13]。脓毒症休克发生时，患者体内大量炎症因子释放增多，造成血管内皮细胞损伤，许多炎性介质表达上调，激活外源性凝血途径并且消耗了大量的抗凝血因子，使APTT持续升高[14]。这也是脓毒症休克患者常合并弥散性血管内凝血（DIC）的病理生理学基础[15]。本文结果也提示APTT与病情进展程度及预后判断均呈显著相关。在预后良好组治疗前后，APTT明显下降;预后不良组治疗前后对比，则APTT继续上升。在治疗开始前，预后良好与预后不良组的APTT即存在显著性差异，提示APTT可用于判断脓毒性休克患者的预后;而在治疗结束后，两组患者APTT亦存在显著性差异，提示APTT水平与疾病状态呈正相关。
　　血浆D二聚体（D-Di）是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其升高说明体内存在高凝状态与继发性的纤溶亢进[16]。因为人体内的凝血与纤溶系统是一个互相拮抗、共同发挥作用的途径，因此D二聚体的水平对凝血系统疾病和其他疾病导致凝血功能异常的诊断都非常重要[17]。重症感染患者的出凝血系统很容易受到影响，尤其在DIC早期，机体存在高凝状态从而导致微血栓广泛形成并进一步导致多器官功能障碍和循环障碍，因此D二聚体参与了脓毒性休克的广泛病理生理学过程。随着病情的改善，凝血系统也随之恢复，则D二聚体水平会逐渐下降;若病情进一步进展，则会导致广泛的纤维溶解途径亢进，此时，凝血因子进一步被消耗、D二聚体等纤溶指标进一步升高，临床表现为难以控制的出血[18]。本研究显示与上述分析较为一致的结果。在治疗开始前，预后良好组与预后不良组的D二聚体水平未见明显异常（均较正常值升高），但随着治疗进行，不同预后的患者D二聚体水平在治疗结束时显示出明显差异（P<0.05）。对预后良好组患者而言，D二聚体水平在治疗后下降，而预后不良组患者的D二聚体水平在治疗结束时仍高居不下。
　　本文汇总分析的四个指标：NLR、PLR、APTT和D二聚体，前二者是临床上简便易行、适用于广大医师使用的炎症指标，后二者则是临床上普遍使用的凝血功能检测指标。我们的分析结果显示，上述指标均可用于判断脓毒性休克患者的病情进展和预后评估。受限于脓毒性休克患者病情的复杂性、病例数和不同病种的不足等原因，上述指标与临床诊断的相关性还有待研究的进一步临床验证。但是可以判定的是，NLR、PLR、APTT和D二聚体均与脓毒性休克的病情演变和转归有密切联系，可以在临床用于指导诊疗和预后评估。
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　　（收稿日期：2019-10-16）
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