外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术的临床应用

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　　[摘要]目的：探讨外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术的临床应用效果。方法：在外眦区设计三角形旋转皮瓣，充分游离三角皮瓣皮下组织，切断外眦韧带浅层，使外眦在无或微张力下旋转外移，将皮瓣下组织与眶骨骨膜固定，缝合表皮，达到开大外眦的目的。结果：7例因不同原因需行外眦开大的患者均取得满意效果，平均延长外眦睑裂3mm，且术后随访未见明显回退及瘢痕，无外眦粘连。结论：外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术是一种设计简单，效果确切的外眦开大方法，值得临床推广应用。
　　[关键词]眼部整形;外眦成形术;小睑裂;旋转推进皮瓣;上睑下垂
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）01-0005-03
　　Clinical Application of Lateral Canthoplasty by Rotating the Triangular Flap
　　of Lateral Canthus
　　ZHANG Jun-hui，WANG Qi-ying，YUAN Tian-tian，HAI Nan，LV An-qi
　　（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）
　　Abstract： Objective  To explore the clinical effect of lateral canthus enlargement with the method of lateral canthus triangle flap tissue rotation and advancement. Methods  Design a triangular rotary-propulsion flap in the lateral canthus， fully seprate the subcutaneous tissue of the triangular rotary-propulsion flap， cut off the superficial layer of the external palpebral ligament， rotate and propulse the flap， fix the subcutaneous tissue with the periosteum of the orbital bone， suture the epidermis， so as to achieve the purpose of extending the lateral canthus. Results  7 cases have achieved excellent results after operation with an everage extension of 3mm， and there was not obvious retreat， scar or external adhesion after follow-up. Conclusion  Rotary-propulsion triangle flap is a simple and effective method of lateral canthoplasty， which is worthy for clinical application.
　　Key words： blepharoplasty; lateral canthoplasty; small palpebral fissure; rotary-propulsion triangle flap; ptosis
　　重瞼术、内眦赘皮矫正术常常用于眼部美容手术。有些人由于先天睑裂过短或后天外伤等原因，常常无法达到美学的睑裂标准。因此外眦开大术被逐渐应用。但由于外眦必须与眼球保持接触并对眼睑起支撑作用，此外外眦区存在众多重要解剖结构，因此外眦开大术相较于重睑术及内眦赘皮矫正术，操作困难且并发症多。传统的方法包括Von Ammon外眦成形术，Blair滑行皮瓣法，Fox睑缘劈裂法，V-Y矫正术以及Imre法等[1]。但这些都存在明显的不足且并发症多。在此基础上，又有许多改进的方法，包括Chen-Yun延长外眦角并矫正眼尾的外眦成形，Shin-Hwang上睑缘上脚瓣易位法，Kim MS三角旋转皮瓣法，Kim YJ保留外眦角的外眦成形术，改良V-Y外眦开大成形术等[2-5]。这些方法较传统方法相比都有较大的进步。本次设计一种更为简单实用，创伤更小的外眦成形术，于2016年2月-2017年10月共矫治7例患者，均取得满意效果。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：本组共7例，其中小睑裂综合征女性患者2例，外伤所致单侧外眦粘连男性患者1例，女性就医者4例，年龄13～44岁。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 术前设计：三角形旋转皮瓣切口线设计如图1所示，下睑缘切口线位于下睑睫毛下约2mm，平行于下睑缘，B点位于外眦角至眶外侧缘中点，可适当上下调整，距外眦角长约5mm（外眦外伤所致粘连者B点参考健侧外眦角做适当调整），A点位于原外眦角上方约2～3mm，不包含上睑睫毛。见图1。
　　1.2.2 术中操作：患者取平卧位，以美蓝标记预设计的手术切口线，常规消毒、铺巾，1%利多卡因+1：200 000肾上腺素进行局部浸润麻醉后，刀片沿设计的切口线切开皮肤，上睑缘切口线方向由A点至外眦角，但不包括外眦角以保持外眦角的完整性，以组织剪游离三角形皮瓣，游离周围眼轮匝肌，离断外眦韧带浅层，在无张力或微张力下旋转推进三角形皮瓣使A点旋转推进至B点，以5-0 PDS线将旋转推进后皮瓣的真皮层固定于眶外侧缘骨膜上适当位置，修剪猫耳，皮肤切口线以6-0 PDS线直接间断缝合，包扎固定。术后给予抗炎、消肿、止血等药物应用。术后7d拆线。见图2。 　　2  结果
　　7例患者睑裂开大效果明显，平均延长睑裂3mm。随访1～2年，外眦形态良好，没有出现回缩导致的睑裂变短，外眦处无粘连，瘢痕不明显。
　　3  典型病例
　　3.1 病例1：女，42岁，2017年1月因上睑皮肤松弛及睑裂短小于笔者科室行“外眦开大术联合上睑下垂矫正术”，術后外眦开大及上睑下垂矫正效果明显，延长睑裂3mm，随访2年，未见明显瘢痕及回缩。见图3。
　　3.2 病例2：女，15岁，2017年5月因小睑裂综合征于笔者科室行“外眦开大术联合上睑下垂矫正术”，术后矫正效果明显，延长睑裂3mm，随访1年半，未见明显瘢痕及回缩。见图4。
　　3.3 病例3：男，30岁，2017年10月因右侧外眦外伤后瘢痕粘连所致外眦短小及双侧上睑下垂于笔者科室行“右侧外眦开大术联合上睑下垂矫正术”，术后瘢痕粘连及上睑下垂矫正效果明显，随访1年，未复发。见图5。
　　4  讨论
　　根据既往的文献资料及笔者的临床研究，外眦部这个狭小的区域内汇集了许多重要的解剖结构，与手术相关的体表解剖结构主要包括睑缘、灰线、睫毛、结膜等，上下睑缘灰线在外侧终止于外眦角，上下睑板最外侧缘与外眦角位置也大致对应[6-9]。外眦区深层的解剖结构由浅到深依次包括眼轮匝肌、外眦韧带浅层、上睑提肌腱膜、外眦韧带深层，这些解剖结构起到维持睑板的生理功能的作用，并且参与外眦区形态的形成，其中以外眦韧带深层的功能最为重要，起着维持睑板正常生理位置的作用，一旦将外眦韧带深层破坏，维持外眦形态的力学平衡就会被破坏[10-13]。祝玮烨等[14]的研究指出，外眦处内侧结膜穹窿深度、出现露红的最短距离以及外眦角至眶外侧壁前缘的距离等都会对术后效果产生影响，且外眦区常见的手术并发症都与该区域正常解剖结构的损害直接相关。因此，对外眦区域解剖学结构的熟悉掌握以及术前的准确测量是至关重要的。
　　以往，经外眦部睑裂开大术的临床应用相对较少，一般多应用于小睑裂综合征的治疗[15]。但近年来，一些就医者对眼部美容提出了更高的要求，希望睑裂更长一些，从而达到更好的美学效果。传统外眦开大手术方法缺陷明显，可能存在：外眦变形、回缩;下睑连续性中断;下睑睫毛脱落;瘢痕明显;伤口开裂;结膜暴露等缺点。在传统方法的基础上，一些创新的方法应运而生，这些方法相较传统方法都有明显的进步，但也存在各自的问题。Shin-Hwang上睑缘上脚瓣易位法外眦成形术的优点包括：①增宽并延长外侧睑裂;②加深外眦区;③外眦形态基本维持正常。但此法禁用于：①外眦角至眶缘小于4mm且外侧穹窿深度小于3mm;②先天性小睑裂;③眼球内陷[3]。Chen-Yun延长外眦角并矫正眼尾的外眦成形术优点包括：①延长睑裂的水平长度;②增加睑裂的垂直宽度;③降低睑裂的倾斜角度;④上睑外侧端灰线缺损不明显。但此法破坏了外眦角正常的生理结构[8]。Kim MS三角旋转皮瓣法外眦成形术的优点：①增宽并延长外侧睑裂;②加深外眦区;③外眦形态基本维持正常。但此法设计比较复杂，不便操作[4]。Kim YJ保留外眦角的外眦成形术优点包括：①延长水平与垂直睑裂宽度;②保留外眦角;③几乎无外眦畸形。但不足之处在于：①仍遗留上睑末端缺陷;②若外眦与眶缘骨膜固定不当，可致角膜暴露、下睑外翻[5]。国内也有学者[16-17]将改良V-Y成形术、Z成形术、横切纵缝法等应用于外眦开大手术中，但这些方法也都存在各自的不足之处。
　　本次设计的外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术操作要点主要包括以下几个方面：①游离皮瓣下周围眼轮匝肌，旋转推进皮瓣可改变皮瓣张力方向，减少皮瓣张力，从而减轻外眦区术后瘢痕及外眦角回退;②上睑切口线至外眦角，但保留外眦角，不破坏睑结膜，对外眦区解剖结构破坏更少，创伤更小，从而较好地保持了外眦区的形态结构，恢复后形态更加自然;③行皮瓣真皮层及眶骨骨膜固定，Kim MS等指出行骨膜固定可使新的外眦角更加稳固，且可减少皮瓣张力[4，18]。总结本方法具有以下优点：①旋转推进皮瓣改变皮肤张力线，行皮瓣真皮层及眶骨骨膜固定，从而减少术后外眦角回退及瘢痕;②保留外眦角正常解剖结构;③无需破坏睑结膜，减少术后结膜出血、结膜水肿等问题;④设计简单，易于操作。但此法对于外眦角至眶缘距离较短者及外眦穹窿较浅者，效果欠佳。虽然此法是在前人的基础上总结改进而来，但由于行此法的临床病例数较少，仍需进一步的临床实践与总结。
　　对于行重睑术及内眦赘皮矫正术后仍然存在睑裂短小者以及外伤所致外眦粘连者，或就医者希望进一步延长睑裂，外眦成形术不失为一种实用有效的方法。外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术方法简便，效果明确，值得临床应用与推广。根据患者自身情况，配合内眦成形术及重睑术等，可达到更加理想的效果。
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　　[收稿日期]2019-04-08
　　本文引用格式：张俊辉，王琪影，苑田田，等.外眦三角瓣组织旋转推进法外眦开大术的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（1）：5-7.
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