耳后隐蔽切口逆向解剖面神经在腮腺部分切除术中的临床应用

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　　[摘要]目的：探讨耳后隐蔽切口沿下颌缘支逆向解剖面神经在腮腺部分切除术中的临床疗效。方法：选取2015年1月-2018年1月收治的62例腮腺肿瘤患者进行观察，随机分为观察组和对照组，对照组采用传统“S”形手术方法，观察组采用耳后隐蔽切口沿下颌缘支逆向解剖面神经方法，术后对患者进行随访，比较两组术后面神经功能、手术并发症、切口瘢痕评分及患者对术后切口美容效果的满意度。结果：术后随访6～12个月，两组面神经功能分级情况比较，观察组面神经功能分级以Ⅰ～Ⅲ级为主，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组涎瘘、Frey综合征、耳垂麻木以及口干等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月和术后12個月观察组评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月，观察组患者满意度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：耳后隐蔽切口沿下颌缘支逆向解剖面神经的腮腺部分切除术面神经功能保护较好，并发症少，切口美容效果好，值得临床推广应用。
　　[关键词]腮腺肿瘤;耳后隐蔽切口;面神经下颌缘支;腮腺部分切除术
　　[中图分类号]R782    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0037-04
　　Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of the reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch in partial parotidectomy. Methods  Sixty-two patients with parotid gland tumors admitted between January 2015 and January 2018 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group. The control group was treated with traditional “S” surgery. The observation group was treated with the reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch. The patients were followed up after operation. The facial nerve function， surgical complications， incision scar score and the patients' satisfaction with the cosmetic effect of the incision were compared. Results  After 6-12 months follow-up， the facial nerve function grades of the two groups were compared. The facial nerve function grades of the observation group were mainly grade I-III， which was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of salivary fistula， Frey syndrome， earlobe numbness and dry mouth in the observation group were lower than that in the control group（P<0.05）. The score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 6 months and 12 months after operation（P<0.05）. 12 months after operation， the patients' satisfaction in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion  The reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch in partial parotidectomy has better facial nerve function protection， less complications， and good incision cosmetic effect， and it is worthy of clinical application.
　　Key words： parotid gland tumors; retroauricular concealed incision; marginal mandibular branch of facial nerve; partial parotidectomy 　　头颈外科中涎腺肿瘤性疾病最为常见的是腮腺肿瘤，其中占80%是腮腺多形性腺瘤，主要发生在面神经浅层的腺叶组织。以耳垂为中心生长，呈圆形或椭圆形是腮腺肿瘤的特征，治疗腮腺肿瘤的主要手段是外科手术。手术主要遵循两个原则：一是完整彻底切除;二是保护好面神经。据统计，腮腺肿瘤术后引起的一过性面神经功能减退或永久性面瘫分别占到27%和4%。传统手术方法由于要解剖面神经各分支，因此切口从耳前延伸至下颌角，呈“S”形，外科手术疗效显著，但术后以面神经损伤为主的并发症较多，且“S”切口美容效果差。近年来沿着下颌缘支逆向外科精细解剖面神经腮腺浅叶部分切除术是一种改良的腮腺肿瘤切除术，避免了完全解剖面神经各分支，已被证实有着良好的手術效果。改良传统切口而形成的耳后隐蔽小切口，相比较传统“S”切口创伤小，美容效果佳。笔者医院近些年开展的改良切口腮腺浅叶部分切除术都取得了良好的临床效果。因此现将耳后隐蔽切口沿下颌缘支逆向解剖面神经手术与常规“S”切口手术分析比较术后疗效，报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：研究对象选择笔者科室2015年1月-2018年1月收治的62例腮腺肿瘤患者，随机分为两组。对照组31例，男18例，女13例;年龄38～71岁，平均年龄（54.81±7.21）岁;多形性腺瘤29例，Warthin瘤2例;肿瘤直径均小于4cm;肿瘤发生部位：耳屏前1例，耳垂及颌后11例，耳垂下19例。观察组31例，男16例，女15例;年龄42～68岁，平均年龄（51.10±9.47）岁;多形性腺瘤30例，Warthin瘤1例;肿瘤直径均小于4cm;肿瘤发生部位：耳屏前1例，耳垂及颌后17例，耳垂下13例。均在患者及其家属知情同意的情况下进行，且通过医院批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
　　1.2 手术方法：观察组患者全麻，仰卧位，肩垫高，头后仰偏向健侧。取耳垂后向下颌角方向沿皮纹做长度约4cm弧形切口（见图1），如皮纹不明显则切口尽量靠近外耳软骨及耳垂。逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离嚼肌筋膜瓣，游离前至腮腺前缘，注意保护咬肌筋膜的完整性，后至胸锁乳突肌前缘，在此基础上注意皮瓣游离位置不能过深，以免损伤面神经各分支及耳大神经，并将耳大神经完整保护于筋膜瓣上。以下颌角为标志在下颌骨下缘与腮腺前缘垂直连线交点处上下约5mm范围内寻找面神经下颌缘支（见图2），术中解剖面神经各分支在肉眼可见神经走行的前提下完整保留神经外被膜，并严格避免钳夹和使用吸引器，在术中出血影响视野情况下可常规应用肾上腺素温盐水纱布压迫止血，避免了无故操作引起的神经损伤。继续沿下颌缘支逆向解剖显露颈面干，再沿颈面干寻找面神经主干，如有需要（个别位置偏上的肿瘤）再沿主干寻找面神经颞面干及各分支（颊支、颞支、颧支），在此寻找神经的过程中因浅叶腺体与面神经浅筋膜之间存在天然的解剖间隙，故注意寻找此间隙，能更好地保留神经的功能性和完整性，并大大节省手术时间。腮腺导管的处理非常重要，浅叶全切除时如断端不结扎，术后可能出现涎瘘。保护好面神经，结扎腮腺导管后，浅叶腺体及肿物能完整游离，完整切除腮腺肿物（直径<4cm）及腮腺浅叶，如术中病理为良性切除肿物及其周围0.5～1.0cm部分腺体，部分正常腺体残留，采用3-0可吸收线缝合断面，并可保留腮腺导管，如证实为恶性肿瘤则完整切除浅叶及面神经深方的深叶。皮肤表面皮下对位缝合（见图3）。
　　对照组在观察组麻醉手术基础上行常规“S”切口，耳屏前延伸至下颌角，长约13cm，常规解剖面神经各分支：颈支、下颌缘支、颊支、颞支、颧支，再显露主干。
　　
　　1.3 术后随访评价：术后针对面神经功能、手术并发症、切口瘢痕评分及患者对术后切口美容效果的满意度的随访评价。
　　面神经功能：对所有入组患者于术后7d进行Ⅰ～Ⅵ级的面神经功能评估，应用House-Brackman（H-B）面神经功能分级标准[1]，相应的病情程度如下。Ⅰ级：正常，面部运动完全正常;Ⅱ级：轻度功能障碍，可见轻微面部功能受限;Ⅲ级：中度功能障碍，面部运动明显受限，但面部形态正常;Ⅳ级：中重度功能障碍，面部运动明显受限和（或）面部形态异常;Ⅴ级：面神经重度损伤，面部不对称，面部运动受限;Ⅵ级：完全麻痹。
　　术后并发症：①涎瘘的判断：观察术区有无肿胀，肿胀者穿刺可否抽出清亮透明液体;②Frey综合征：询问进食或闻到异味时手术区某一区域皮肤是否出现皮肤潮红或汗珠;③口干症状：询问患者主观感受及口腔黏膜检查判断是否有口干症状;④耳垂麻木：观察患者是否出现耳垂耳周感觉异常。
　　切口瘢痕评分：根据国际常用瘢痕评分标准（温哥华瘢痕量表），术后6个月、12个月进行切口评分，色泽（皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常、色泽较浅、混合色泽、色泽较深，分别计0、1、2、3 分）、血管分布（正常肤色与身体其他部分近似、肤色偏粉红、肤色偏红、肤色呈紫色，分布计0、1、2、3分）、厚度（正常、0～1mm、1～2mm、2～4mm、大于4mm，分别计0、1、2、3、4分）、柔软度（正常、柔软的、柔顺的、硬的、弯曲、挛缩，分别计0、1、2、3、4、5分）。最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之，越轻。
　　切口满意度：术后12个月患者自身对切口的满意度，分为满意、一般、不满意三个级别。
　　1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（x?±s）的形式表示，计数资料以率[例（%）]的形式表示，分别进行t和χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组面神经功能比较：两组面神经功能分级情况比较，观察组面神经功能分级以Ⅰ～Ⅲ级为主，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2.2 两组术后并发症发生情况比较：观察组涎瘘、Frey综合征、耳垂麻木以及口干等并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组切口瘢痕评分比较：术后6个月和术后12个月观察组评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者切口满意度比较：术后12个月，观察组患者满意度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组典型病例切口情况见图4～8。
　　3  讨论
　　腮腺肿瘤在临床上以良性病变常见，良性肿瘤虽不具侵袭性，但仍有恶性病变的可能，所以应尽早治疗[2]。腮腺肿瘤位于耳周，外观上较明显，腮腺与面神经及其各分支关系密切，在手术切除腮腺肿瘤的同时，需要特别注意面神经的保护[3-6]，所以临床上在治疗腮腺肿瘤的同时既能减少术后并发症，又能达到较好的美容效果成为手术治疗的难点。传统“S”切口（见图4）解剖面神经各分支切除完整腺叶的手术方法，并发症较多，也达不到美容的效果（见图5）。因此，许多国内外学者根据功能外科和美容外科相结合的原则，参考面部除皱术切口[7]，通过对传统的腮腺手术切口进行改良，力求达到手术治疗目的同时，尽可能地使手术切口位于隐蔽位置，达到术后美容效果。本文手术切口正是遵循此原则，使切口位于耳垂后隐蔽位置（见图6），尽量沿皮纹做切口，因为我们在临床中发现大部分患者耳垂后都有一条天然皱褶，并且沿着下颌骨走行。术后切口愈合后，因为切口位置的隐蔽性和沿皮纹的走形，美容效果极佳，患者出院时（见图7）和术后12个月（见图8）满意度极高。
　　近些年腮腺部分切除术被众多学者所推崇，温玉明等发现了腮腺肿瘤包膜外的浸润局限性，认为多形性腺瘤的包膜外浸润和出芽生长的最大深度和长度约<1.0mm，在瘤体外0.5～1.0cm行部分腺体切除术边界是安全的[8]。国外学者通过近20年文献资料复习和分析发现，对于肿瘤直径<4cm的腮腺多形性腺瘤行腮腺部分切除术与腮腺浅叶切除术，术后肿瘤复发率无明显差异[9]。这些研究成果为腮腺部分切除术的研究提供了基础。腮腺肿瘤的复发率较高且与切口选择无明显相关性，本文未统计术后肿瘤复发情况。
　　腮腺与面神经之间关系密切是手术治疗效果好坏的关键[10]。在手术中应尽可能进行面神经解剖，并最大程度保护面神经，这样才能保证术后患者的生活质量。传统解剖面神经有两种方法：①先寻找面神经主干;②先寻找面神经各分支再找主干[11]。前者因为暴露解剖面神经主干及其分支时间长，损伤大在临床上应用逐渐减少，后者则普遍应用于临床。本实验观察组选择沿下颌缘支逆向解剖面神经方法，优点是解剖标志清楚，神经位置浅，变异少，容易找到，方便操作，且腮腺部分切除不需要解剖全部神经分支，故面神经暴露在外时间明显缩短，从而减少了神经损伤的可能。
　　传统手术腺体切除多，结扎腮腺导管致剩余腺体萎缩，术后患侧面部凹陷[12]。本实验良性病例采用腺体部分切除不仅切除腺体较少，而且保留了腮腺导管，剩余腺体仍有功能，残余腺体分泌的涎液能经过导管排入口腔，从而有效避免涎瘘。腮腺组织有较强的再生能力，故可减少术后面部凹陷。即使因恶性肿瘤而进行的腮腺全切除术，出现的面部明显凹陷可以利用胸锁乳突肌瓣进行转位修复，既填充了腮腺及肿瘤切除后遗留的凹陷，又覆盖面神经浅面，从而保护面神经，同时在腮腺床与皮肤之间建立了一道机械屏障，也可以预防术后出现Frey综合征[13]。Frey综合征即味觉出汗综合征，是腮腺术后较常见的并发症，其发生率为23.5%～60.0%[14]，本次保留了腮腺嚼肌筋膜瓣，术后有效将耳大神经完整保护于筋膜瓣上，并且隔离残余腺体与皮下组织间的创面，能有效阻断副交感神经纤维的交叉再生联合，达到预防味觉出汗综合征的目的[15]。
　　综上所述，耳后隐蔽切口沿下颌缘支逆向解剖面神经的腮腺部分切除术切口小而隐蔽，手术时间短创伤轻，腺体功能部分保留，避免损伤腮腺导管和耳大神经，术后并发症发生率低，美容效果好，患者满意度高，值得临床应用和推广。
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　　[收稿日期]2019-07-11
　　本文引用格式：曹佳，陆子龙，许争，等.耳后隐蔽切口逆向解剖面神经在腮腺部分切除术中的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（2）：37-40.
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