探讨腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的应用

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　　【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的临床应用价值。方法：回顾性分析2015年7月～2017年4月在我院行腹腔镜胆囊部分切除术的71例患者的临床资料。结果：68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除，因术中出血中转开腹2例，术后发生胆瘘1例，经非手术治疗痊愈出院。结论：腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中能简化手术、降低手术风险，严格掌握适应证是保证手术安全的关键。
　　【关键词】腹腔镜胆囊部分切除术；复杂胆囊手术
　　【中图分类号】R7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15-0-02
　　目前，腹腔镜胆囊切除术已得到广泛应用，技术成熟，其手术适应证不断扩大，已作为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1]。但术中一旦遇到胆囊周围粘连严重、胆囊坏疽、Calot三角解剖不清等复杂情况时，标准的LC极易损伤周围脏器或血管，往往中转开腹，针对此类情况，我们采用腹腔镜胆囊部分切除术，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2015年7月～2017年4月我院共有71例患者施行腹腔镜胆囊部分切除术，男41例，女30例，年龄22～78岁，平均（48.5±9.7）岁。急性胆囊炎54例，入院时均有明显的右上腹痛，Murphy征（+），白细胞总数升高，超声检查胆囊肿大，胆囊壁增厚>5mm，胆总管不粗，肝功谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高；萎缩性胆囊炎12例，入院前均有反復的右上腹痛，无急性发作，术前超声检查胆囊均有不同程度的缩小（胆囊3～5cm），胆囊壁增厚>3mm；胆囊结石合并肝硬化5例，术前依靠肝功能、超声、CT等检查证实，病因均为肝炎后肝硬化，Child分级A级。入院后即行抗感染、解痉、对症等治疗，控制高血压、糖尿病等合并疾病， 3～7d后复查肝功均恢复正常，安排手术，平均（4.60±0.51）d.
　　1.2 手术方法 常规建立气腹，先钝性分离胆囊周围粘连，致密粘连可用电钩切开，一定紧靠胆囊，警惕对胃十二指肠及结肠的损伤，若胆囊充血水肿明显、张力高，可先行减压。显露胆囊三角，靠近胆囊壶腹部切开上下缘浆膜，钝性推挤脂肪组织，如有渗血，可用纱布稍加压迫，游离出胆囊管及胆囊动脉，用生物可吸收夹夹闭，纵行切开胆囊前壁，先取出结石，然后环形切断胆囊颈部，距离肝面约0.5cm自颈部向底部全层切除胆囊前壁，保留紧贴胆囊床的胆囊后壁。若发现胆囊三角粘连广泛、纤维化，即“冰冻样”粘连，无法解剖、分离出胆囊管，可逆行切除，于胆囊底部切开胆囊，先取出结石，然后缘着胆囊床（距肝面约0.5cm）向胆囊壶腹部方向全层切开胆囊壁，显露胆囊内腔并辨认出胆囊管内口，确认有无结石嵌顿及残留，距胆囊管内口约0.5cm切除胆囊组织，用可吸收线缝合封闭胆囊管内口。取出胆囊后用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮，用电凝彻底烧灼破坏胆囊后壁黏膜，检查无漏胆、出血，于Winslow孔放置引流管一根。
　　2 结果
　　68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除术，手术时间45～130min，平均（88.5±20.4）min，术后开始进食时间24～37h，平均（29.00±3.82）h，术后1～3d拔出引流管，住院时间4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中转开腹，1例病人出现胆漏，经充分引流7d后痊愈出院。全组病人无黄疸、胆囊动脉再出血、腹腔脓肿等严重并发症发生，术后无残留胆囊管结石。随访6个月～2年。
　　3 讨论
　　3.1 腹腔镜胆囊部分切除术的临床价值 腹腔镜胆囊切除术（LC）已有20多年的历史，其手术适应证不断扩大，但对Calot三角粘连致密、严重水肿或解剖不清的病例进行手术时，为防止胆道及周围肠管的损伤，不应勉强按标准的LC术式操作，中转开腹手术，能降低手术风险，但增加了手术的创伤[2]。
　　3.2 手术适应证 ①急性胆囊炎，尤其是急性化脓性及坏疽性胆囊炎，常有Calot三角重度充血水肿或粘连，使局部解剖不清，若强行分离，渗血严重时使术区显露不清，极易误伤胆管甚至门静脉；②慢性萎缩性胆囊炎，由于长期炎症，胆囊壁不断纤维化、增厚，体积缩小，使胆囊壁浆膜下层疏松间隙消失，与肝床紧密粘连，此时难以从浆膜下剥离、切除胆囊，若分离较深极易进入肝实质，可能引起大出血、胆漏等严重并发症；③伴有肝硬化门脉高压者，由于侧支循环形成，造成胆囊、Calot三角及胆总管周围静脉广泛曲张，解剖分离Calot三角时，容易导致曲张的静脉出血；④肝内型胆囊，由于胆囊大部埋入肝实质内，剥离胆囊时容易切入肝实质，损伤门静脉右前分支或肝右前胆管分支，另外胆囊陷入肝内，胆囊管的位置多紧贴肝脏，若炎症多次发作，分离困难；⑤Mirrizi综合征Ⅰ型，其解剖特点为胆囊壶腹或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆管，但未形成胆囊胆管瘘，由于结石嵌顿部位的胆囊壁可能与胆管或门静脉粘连，分离时容易伤及胆管及门静脉。
　　3.3 并发症及预防措施 在对复杂胆囊施行手术时，正常组织结构往往不易辨别，加之腹腔镜胆囊部分切除术自身的操作特点，容易出现胆漏、胆囊管残留综合征、肠管损伤等并发症。CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留>1.0cm，发生感染、结石残留或复发，乃至再生炎性小胆囊而出现症状者。腹腔镜胆囊部分切除术后CDRS发生率明显高于标准胆囊切除术。胆囊颈部及胆囊管残留过长，胆囊管残余结石是发生CDRS解剖基础。
　　3.4 操作技巧及注意事项 ①Calot三角解剖不清时不可强行分离，本组2例病人因该部位出血而中转开腹，应逆行胆囊部分切除，即使胆囊动脉出血，亦可安全迅速处理。②部分切除胆囊前壁时应注意同肝面距离，防止切入肝实质内。③术中钝性分离粘连时，使用吸引器边分离边吸引，能保持术区显露清晰。④对怀疑有恶变的，术中应行快速冰冻切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能预防膈下感染，同时可观察术后有无出血、漏胆的发生。
　　腹腔镜胆囊部分切除术具有简化手术、缩短手术时间、减少中转开腹等优点，在复杂的胆囊手术中，可作为标准LC的替代术式，但不能将其作为常规手术，应严格掌握其适应证，若术中操作确实困难，为避免各种严重并发症的发生，应及时中转开腹。
　　参考文献
　　夏征，匡雪春，阮景德.急性胆囊炎腹腔镜下胆囊部分切除术[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：853-854.
　　朱绍辉，李胜宏，罗丁，等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析[J].中国微创外科杂志，2006，6（1）：77-78.
　　董擂，李克军，程雷，等.腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：432-433.
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