探讨腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的应用

作者:未知

  【摘 要】目的:探讨腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的临床应用价值。方法:回顾性分析2015年7月~2017年4月在我院行腹腔镜胆囊部分切除术的71例患者的临床资料。结果:68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除,因术中出血中转开腹2例,术后发生胆瘘1例,经非手术治疗痊愈出院。结论:腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中能简化手术、降低手术风险,严格掌握适应证是保证手术安全的关键。
  【关键词】腹腔镜胆囊部分切除术;复杂胆囊手术
  【中图分类号】R7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2019)15-0-02
  目前,腹腔镜胆囊切除术已得到广泛应用,技术成熟,其手术适应证不断扩大,已作为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1]。但术中一旦遇到胆囊周围粘连严重、胆囊坏疽、Calot三角解剖不清等复杂情况时,标准的LC极易损伤周围脏器或血管,往往中转开腹,针对此类情况,我们采用腹腔镜胆囊部分切除术,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 2015年7月~2017年4月我院共有71例患者施行腹腔镜胆囊部分切除术,男41例,女30例,年龄22~78岁,平均(48.5±9.7)岁。急性胆囊炎54例,入院时均有明显的右上腹痛,Murphy征(+),白细胞总数升高,超声检查胆囊肿大,胆囊壁增厚>5mm,胆总管不粗,肝功谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高;萎缩性胆囊炎12例,入院前均有反復的右上腹痛,无急性发作,术前超声检查胆囊均有不同程度的缩小(胆囊3~5cm),胆囊壁增厚>3mm;胆囊结石合并肝硬化5例,术前依靠肝功能、超声、CT等检查证实,病因均为肝炎后肝硬化,Child分级A级。入院后即行抗感染、解痉、对症等治疗,控制高血压、糖尿病等合并疾病, 3~7d后复查肝功均恢复正常,安排手术,平均(4.60±0.51)d.
  1.2 手术方法 常规建立气腹,先钝性分离胆囊周围粘连,致密粘连可用电钩切开,一定紧靠胆囊,警惕对胃十二指肠及结肠的损伤,若胆囊充血水肿明显、张力高,可先行减压。显露胆囊三角,靠近胆囊壶腹部切开上下缘浆膜,钝性推挤脂肪组织,如有渗血,可用纱布稍加压迫,游离出胆囊管及胆囊动脉,用生物可吸收夹夹闭,纵行切开胆囊前壁,先取出结石,然后环形切断胆囊颈部,距离肝面约0.5cm自颈部向底部全层切除胆囊前壁,保留紧贴胆囊床的胆囊后壁。若发现胆囊三角粘连广泛、纤维化,即“冰冻样”粘连,无法解剖、分离出胆囊管,可逆行切除,于胆囊底部切开胆囊,先取出结石,然后缘着胆囊床(距肝面约0.5cm)向胆囊壶腹部方向全层切开胆囊壁,显露胆囊内腔并辨认出胆囊管内口,确认有无结石嵌顿及残留,距胆囊管内口约0.5cm切除胆囊组织,用可吸收线缝合封闭胆囊管内口。取出胆囊后用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮,用电凝彻底烧灼破坏胆囊后壁黏膜,检查无漏胆、出血,于Winslow孔放置引流管一根。
  2 结果
  68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除术,手术时间45~130min,平均(88.5±20.4)min,术后开始进食时间24~37h,平均(29.00±3.82)h,术后1~3d拔出引流管,住院时间4~7d,平均(4.80±0.87)d。2例病人因出血中转开腹,1例病人出现胆漏,经充分引流7d后痊愈出院。全组病人无黄疸、胆囊动脉再出血、腹腔脓肿等严重并发症发生,术后无残留胆囊管结石。随访6个月~2年。
  3 讨论
  3.1 腹腔镜胆囊部分切除术的临床价值 腹腔镜胆囊切除术(LC)已有20多年的历史,其手术适应证不断扩大,但对Calot三角粘连致密、严重水肿或解剖不清的病例进行手术时,为防止胆道及周围肠管的损伤,不应勉强按标准的LC术式操作,中转开腹手术,能降低手术风险,但增加了手术的创伤[2]。
  3.2 手术适应证 ①急性胆囊炎,尤其是急性化脓性及坏疽性胆囊炎,常有Calot三角重度充血水肿或粘连,使局部解剖不清,若强行分离,渗血严重时使术区显露不清,极易误伤胆管甚至门静脉;②慢性萎缩性胆囊炎,由于长期炎症,胆囊壁不断纤维化、增厚,体积缩小,使胆囊壁浆膜下层疏松间隙消失,与肝床紧密粘连,此时难以从浆膜下剥离、切除胆囊,若分离较深极易进入肝实质,可能引起大出血、胆漏等严重并发症;③伴有肝硬化门脉高压者,由于侧支循环形成,造成胆囊、Calot三角及胆总管周围静脉广泛曲张,解剖分离Calot三角时,容易导致曲张的静脉出血;④肝内型胆囊,由于胆囊大部埋入肝实质内,剥离胆囊时容易切入肝实质,损伤门静脉右前分支或肝右前胆管分支,另外胆囊陷入肝内,胆囊管的位置多紧贴肝脏,若炎症多次发作,分离困难;⑤Mirrizi综合征Ⅰ型,其解剖特点为胆囊壶腹或胆囊颈部结石嵌顿,压迫胆管,但未形成胆囊胆管瘘,由于结石嵌顿部位的胆囊壁可能与胆管或门静脉粘连,分离时容易伤及胆管及门静脉。
  3.3 并发症及预防措施 在对复杂胆囊施行手术时,正常组织结构往往不易辨别,加之腹腔镜胆囊部分切除术自身的操作特点,容易出现胆漏、胆囊管残留综合征、肠管损伤等并发症。CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留>1.0cm,发生感染、结石残留或复发,乃至再生炎性小胆囊而出现症状者。腹腔镜胆囊部分切除术后CDRS发生率明显高于标准胆囊切除术。胆囊颈部及胆囊管残留过长,胆囊管残余结石是发生CDRS解剖基础。
  3.4 操作技巧及注意事项 ①Calot三角解剖不清时不可强行分离,本组2例病人因该部位出血而中转开腹,应逆行胆囊部分切除,即使胆囊动脉出血,亦可安全迅速处理。②部分切除胆囊前壁时应注意同肝面距离,防止切入肝实质内。③术中钝性分离粘连时,使用吸引器边分离边吸引,能保持术区显露清晰。④对怀疑有恶变的,术中应行快速冰冻切片。⑤放置腹腔引流管,一定程度上能预防膈下感染,同时可观察术后有无出血、漏胆的发生。
  腹腔镜胆囊部分切除术具有简化手术、缩短手术时间、减少中转开腹等优点,在复杂的胆囊手术中,可作为标准LC的替代术式,但不能将其作为常规手术,应严格掌握其适应证,若术中操作确实困难,为避免各种严重并发症的发生,应及时中转开腹。
  参考文献
  夏征,匡雪春,阮景德.急性胆囊炎腹腔镜下胆囊部分切除术[J].中国微创外科杂志,2008,8(9):853-854.
  朱绍辉,李胜宏,罗丁,等.腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):77-78.
  董擂,李克军,程雷,等.腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):432-433.
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