妊娠合并支气管哮喘急性发作临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨孕妇支气管哮喘急性发作时的发病特点， 应用合理正确的治疗， 以保障母婴安全。方法 回顾性分析28例支气管哮喘急性发作孕妇的临床资料及治疗方法。结果 25例孕妇经吸氧、应用吸入性β2受体激动剂、抗胆碱药、激素、茶碱类药物、机械辅助呼吸等综合治疗， 母婴预后良好;2例孕妇因担心药物副作用未及时应用药物， 治疗无效， 致胎儿宫内死亡， 终止妊娠后抗哮喘治疗， 症状缓解; 1例重症哮喘孕妇在入院后出现严重并发症， 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）， 行剖宫产术后， 抢救无效死亡， 娩出胎儿生长受限。结论 妊娠期可使部分哮喘孕妇发作加重， 对急性发作的孕妇要积极应用β2受体激动剂和激素类药物， 对重度及危重度哮喘孕妇配合抗胆碱药、茶碱类药等综合治疗， 必要时行机械通气辅助呼吸。对孕前患有哮喘的孕妇， 要早期进行合理的管理和防控。
　　【关键词】 妊娠并发症;  哮喘急性发作;  临床特点;  治疗
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.023
　　支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病， 是世界范围内的常见病， 多发病[1]。支气管哮喘是妊娠常见合并症之一， 妊娠期哮喘的发病率近年来有上升趋势， 已提高至3.8%～8.4%[2]。在有哮喘病史的孕妇中， 有近55%将经历至少1次哮喘急性发作， 甚至会发展至危重度程度， 对母婴会造成严重后果。很多妊娠合并支气管哮喘的孕妇可能由于担心药物的副作用， 在哮喘急性发作时不敢或未能正确应用药物， 从而对母婴造成了不同程度的伤害。本文对本院2015年2月～2017年2月收治的28例妊娠期哮喘急性发作孕妇进行回顾分析， 以进一步探讨妊娠期哮喘急性发作的合理治疗方法。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年2月～2017年2月到本院急诊科就诊的支气管哮喘急性发作孕妇28例， 孕前均有不同程度的哮喘病史， 病程3～25年;孕周22～38周;年龄21～44岁， 平均年龄（29±5.2）岁;其中单胎25例， 双胎3例;初产妇23例， 经产妇5例;均在孕期哮喘急性发作， 3例反复发作（2～3）次。支气管哮喘急性发作病情严重程度分级依据中华医学会呼吸病学分会哮喘组、中国哮喘联盟制定的标准[3]， 其中轻度20例， 中度5例， 重度及危重度3例。
　　1. 2 方法 当孕妇出现哮喘急性发作时， 到达医院急诊科后应迅速询问病史， 完成体检， 尽快测量呼吸气流， 包括第
　　1秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰值流速（PEF）， 同时注意胎儿的活跃度（单位时间内胎动次数是否逐渐减少）， 当孕妇出现明显的通气不足、发绀、严重呼吸窘迫， 立即检验动脉血
　　气， 尤其要提醒注意的是， 在完成上述检查及检验时， 一定不能耽误对孕妇的抢救和治疗。所有孕妇均应吸氧， 持续进行孕妇血氧饱和度（SpO2）和胎儿监测， 保持SpO2≥95%。监护和复苏设备必须准备充分。
　　对轻、中度孕妇应取半坐位， 并倾向左侧， 根据不同病情， 吸入或雾化吸入不同剂量的短效β2受体激动剂（SABA）， 每20分钟1次， 也可吸入激素， 必要时开通静脉通道给予补液、纠正水、电解质、酸碱紊乱等治疗。
　　对重度及危重度孕妇， 插管及辅助通气的措施必须具备， 且随手可及。在上述治疗加大吸入剂量或持续雾化吸入的基础上， 静脉滴注糖皮质激素甲基泼尼松龙40～80 mg， 短期给药， 茶碱静脉给药， 吸入抗胆碱能药物作为SABA的附加用药。有呼吸道感染时， 可选用对病原体敏感的抗菌药物。
　　治疗1～2 h后， 重新评估对治疗的反应。疗效良好者， 异常体征消失或明显改善， PEF占预计值或个人最佳值的60%以上， 无呼吸窘迫， 病情平稳的孕妇， 可短期大剂量吸入SABA和激素， 以后改用小剂量长期吸入， 维持治疗， 预防反复再发作。疗效不明显或持续恶化者， 住院治疗或入住重症加强护理病房（ICU）。
　　2 结果
　　25例孕妇呼吸困难、憋喘、咳嗽症状明显改善， 哮鸣音减少或消失。治疗1～2 d后症状完全缓解， 孕妇肺功能及动脉血气中FEV1上升 80%～95%， PEF上升82%～90%， 氧分压上升至86～98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;1例重症哮喘孕妇在入院后出现呼吸功能衰竭， 混合型酸碱失衡及严重肺部感染， ARDS， 意识障碍至昏迷， SpO2最低达60%， 转ICU给予呼吸机正压通气治疗， 症状缓解后， 经家属同意行剖宫产术， 術后当晚哮喘发作并加重， 抢救无效死亡， 娩出胎儿生长受限;2例孕妇因担心药物副作用未按要求及时应用糖皮质激素及其他药物， 哮喘反复发作， 治疗无效， 致宫内胎儿严重缺氧死亡， 分别于26周及32周终止妊娠;其余无早产、流产及胎儿畸形等异常情况。
　　3 讨论
　　妊娠期哮喘急性发作是妊娠期较严重的内科并发症， 哮喘发作时， 无论是对孕妇自身还是胎儿危害很重。哮喘孕妇妊娠后病情变化较为复杂， 但目前尚无明确证据证实妊娠对哮喘急性发作有诱发作用。在妊娠期哮喘孕妇中约有1/3症状改善， 1/3 病情恶化， 1/3病情无明显变化， 急性发作或加重常发生在妊娠的24～36周[4]。但有共识认为， 平时哮喘发作的严重程度及频率是妊娠期哮喘发作程度的重要因素， 重度哮喘倾向于发作时症状较重， 而轻度哮喘则多不改变或较轻。妊娠期特殊的生化因素及生理状态， 分泌的激素如黄体酮、雌激素等可能会加重哮喘发作;感染因素在诱发支气管哮喘急性发作中也起着重要作用;胎儿或胎盘组织分泌产生的一些易感易敏物质， 会升高孕妇体内免疫球蛋白（Ig）E水平， 刺激孕妇哮喘急性发作;孕晚期逐渐增大的子宫， 会使孕妇膈肌抬高， 孕妇的功能残气量以及呼气储备量等肺功能下降， 使哮喘易发作。 　　妊娠合并哮喘急性發作时， 胎儿的预后与哮喘的严重程度密切相关。因为孕妇的缺氧状态， 可能造成婴儿的早产、新生儿抽搐、窒息、低体重儿等危险。反复发作的急性重度哮喘会引起胎儿的生长受限， 若不及时控制重度哮喘， 可因孕妇缺氧逐渐加重， 导致胎儿死亡。本组2例危重度哮喘孕妇因担心药物副作用， 拒绝应用激素， 反复发作， 持续存在严重的低氧血症， 氧分压明显降低， 而致胎死宫中。而孕妇则容易引起先兆子痫、胎膜早破、产后出血、毒血症等， 而重度哮喘急性发作更易并发呼吸衰竭、酸碱失衡， 感染更难控制。本组1例重度哮喘发作孕妇同时合并ARDS、脓毒血
　　症， 剖宫产后创伤较大， 最后死于多脏器功能衰竭。
　　妊娠合并哮喘急性发作的院内急诊治疗目标是避免孕妇和胎儿缺氧， 具体步骤及用药同非妊娠哮喘。积极应用SABA和吸入性糖皮质激素（ICS）， 反应不佳者加用口服激素， 伴有呼吸衰竭者尽早用静脉激素， 吸入性抗胆碱能药物作为SABA的附加用药用于重度急性加重孕妇[5， 6]。首次使用SABA数分钟和使用3次（60～90 min）后均应进行评估， 包括脉率， 呼吸辅助肌的参与、喘息、FEV1、PEF及胎儿的监测， PEF下降>20%或胎动减少均是急性加重的表现， PEF占预计值百分比>80%及胎动恢复提示治疗有效。X线胸片不作为常规检查。
　　支气管哮喘急性发作的常用药物包括支气管舒张剂和激素， 对经常规各种药物治疗不佳者可酌情选用非常规药物治疗[7-9]。目前起效作用最快、最强的支气管舒张剂是SABA， 对孕妇最安全的药物是沙丁胺醇及特布他林气雾剂或溶液。SABA适用于妊娠各种程度哮喘的发作， 在妊娠期也未发现明显的致畸作用， 美国食品和药品监督管理局（FDA）将其划分为B/C类药物。SABA能通常在数分钟内迅速松弛气道平滑肌， 且疗效能维持数小时。给药方式简单易行， 可用定量气雾剂经储雾器给药， 或使用SABA溶液经射流雾化装置给药[10]。另一类支气管舒张剂为短效抗胆碱能药物， 重度哮喘孕妇急性发作时， 通常可与SABA联合应用， 这样比单一使用一种支气管舒张剂治疗， 能更好的改善肺功能， 降低住院率[11， 12]。但对妊娠早期妇女， 青光眼孕妇应慎用短效抗胆碱能药物。激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物， 也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。急性哮喘发作时， 激素类药物如布地奈德溶液可雾化吸入， 起效较快， 大剂量雾化吸入时， 可替代全身激素的应用。吸入性激素类药物FDA划分为B类， 应用时孕妇耐受性良好。口服激素吸收好， 起效时间与静脉给药疗效相近。严重急性发作或不宜口服孕妇， 应及时经静脉注射或滴注激素。
　　治疗孕妇哮喘急性发作的药物利益权衡分析：应用这些药物对孕妇和胎儿所带来的风险， 要远小于疾病发作时， 不用药控制所造成的严重后果和风险， 因此妊娠期间应尽力尽快应用药物控制、终止哮喘的急性发作。
　　支气管哮喘急性发作并非是终止妊娠的指征， 但对于危重度哮喘又合并其他严重并发症孕妇， 为保障母婴安全， 应在积极治疗的同时， 选择时机， 及时终止妊娠。在产时、产后应继续进行抗哮喘治疗。孕妇在分娩时哮喘可减轻， 但是孕妇在分娩过程中， 因产程过长导致的劳累、情绪紧张等都可兴奋迷走神经， 并且产后娩出胎盘后， 体内激素水平可迅速下降， 容易出现肾上腺危象。故建议在产前4周用过全身激素的孕妇在生产中和产后24 h需静脉用激素以避免肾上腺危象。哮喘用药仍需维持， 同时监测PEF。分娩方式无需改变， 如采取剖宫产， 硬膜外麻醉有助于减少生产过程的氧耗和分钟通气量， 局部麻醉引起支气管收缩的发生率为2%[13]。
　　妊娠期哮喘急性发作孕妇是一个特殊的群体， 对这一群体的合理的管理及治疗非常重要， 可以避免或减少急性发作给孕妇和胎儿带来的影响。防控措施包括：①评估和监测哮喘病情。监测工具有哮喘控制测试（ACT）评分， PEF和哮喘日记等。②控制哮喘加重的因素， 避免接触诱发因素。
　　③哮喘的教育。医院、医务人员给予孕妇建立哮喘行动计划;孕妇用药依从性和正确性及使用吸入装置的培训和指导等。④分娩期如有哮喘急性发作症状不稳定且胎儿已成熟， 可考虑终止妊娠。控制哮喘急性发作是减少母体和胎儿风险的
　　保证。
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　　[收稿日期：2019-07-04]
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