右美托米定联合罗哌卡因和单纯罗哌卡因胸椎旁阻滞在肋骨骨折术后镇痛的研究

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　　【摘要】 目的 研究右美托咪定联合罗哌卡因与单纯罗哌卡因胸椎旁阻滞在肋骨骨折术后的镇痛效果。方法 80例肋骨骨折患者， 随机分为联合组与单纯组， 各40例。单纯组患者应用单纯罗哌卡因进行胸椎旁阻滞， 联合组应用右美托咪定联合罗哌卡实施胸椎旁阻滞。对比两组患者苏醒后1、6、12 h疼痛情况， 苏醒后1、6、12 h镇静效果， 焦虑情况、镇痛总持续时长、住院时间， 不良反应发生情况。结果 联合组苏醒1、6、12 h的VAS评分分别为（1.36±0.21）、（1.59±0.22）、（1.79±0.26）分， 低于单纯组的（1.69±0.17）、（1.79±0.26）、（2.36±0.33）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组苏醒1、6、12 h的Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。联合组SAS评分、住院时间、镇痛总持续时长分别为（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 优于单纯组的（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.157， P>0.05）。结论 肋骨骨折术后患者采用右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁阻滞的镇痛效果较单纯罗哌卡因更佳， 可体现为患者住院时间更短、镇痛时间更长等， 可于临床大力推广。
　　【关键词】 右美托咪定;罗哌卡因;胸椎旁阻滞;肋骨骨折;镇痛效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.069
　　肋骨骨折为临床常见骨折类型， 其主要为外界暴力造成， 成年群体肋骨骨折发生率较儿童更高， 老年群体较青壮年更高， 导致肋骨骨折的发生因素包括骨密度、骨硬度、骨韧度三方面。近年来我国车辆增多， 车祸发生率上升， 同时老龄人口基数增大， 导致股骨骨折发生率显著上升[1]。肋骨骨折治疗中多采用手术治疗， 但实施切开复位术后， 由于具有一定创伤性， 实施手术后其麻醉剂逐渐失效， 患者痛感逐渐强烈， 严重影响其术后恢复[2]。目前在肋骨骨折术后麻醉中胸椎旁阻滞应用较多， 经多年推广， 效果已得广泛认可， 镇痛药物的使用中罗哌卡因及右美托咪定均为常用药物。本次为观察罗哌卡因联合右美托咪定与单一使用罗哌卡因的镇痛效果， 选取本院80例肋骨骨折患者患者完成随机对照实验， 具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年3月～2018年3月本院收治的80例肋骨骨折患者， 随机分为联合组与单纯组， 各40例。单纯组男27例， 女13例;平均年龄（46.39±4.21）岁;骨折原因分类：15例车祸、10例坠落摔伤、6例飞物冲击、9例运动摔伤。联合组男28例， 女12例;平均年龄（46.67±4.35）歲;骨折原因分类：15例车祸、8例坠落摔伤、7例飞物冲击、10例运动摔伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本院伦理委员会知情本次研究。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①多发性肋骨骨折;②无绝对麻醉禁忌;③知情此次研究内容自愿配合， 已签订相关协议;④无心、肺、肝、肾等器质性疾病;⑤意识正常， 理性认知能力健全。
　　1. 2. 2 排除标准 ①单纯性肋骨骨折;②合并呼吸衰竭或严重肺损伤;③无法签订知情同意书;④药物过敏;⑤临床资料不全;⑥患严重精神性疾病。
　　1. 3 方法 联合组应用右美托咪定联合罗哌卡实施胸椎旁阻滞。患者进入手术室取旁卧位， 给予其心电监测、呼吸监测， 根据其肋骨骨折部位确定阻滞范围， 在其胸椎棘突上缘旁2～3 cm除做标记， 使用短针头做局部麻醉皮丘， 深度1.5～2.0 cm， 将穿刺针垂直刺入皮肤， 针尾连接注射器， 注射器内有0.9%氯化钠溶液， 直至针尖触及椎板外侧， 将穿刺深度标志物固定于距离皮肤1.5 cm处， 将针退至皮下， 再沿外缘外移0.5 cm， 缓慢进针， 并推送注射器芯， 当手中阻力感消失， 深度标志物刚触及皮肤， 回吸时无脑脊液、无气、无血， 随即置入导管， 置入深度3 cm， 注入注射用甲磺酸罗哌卡因（山东新时代药业有限公司， 国药准字H20090298）20ml和右美托咪定（辰欣药业股份有限公司， 国药准字H20130027）20 ml。单纯组患者应用单纯罗哌卡因进行胸椎旁阻滞， 具体操作同联合组， 麻醉药物仅给予罗哌卡因。
　　1. 4 观察指标及判定标准
　　1. 4. 1 疼痛情况 采用VAS对两组患者苏醒1、6、12 h疼痛情况进行评估， 分值10分， 分值越高则患者疼痛感越强。
　　1. 4. 2 焦虑情况 采用焦虑自评量表（SAS）进行自评， 分值80分， 得分越高则焦虑程度越重。
　　1. 4. 3 镇痛总持续时长 患者清醒后即为起始时间， 期间观察患者疼痛情况， 以VAS评分为判定标准， VAS评分≥3分时为镇痛失效， 此段时间为镇痛总持续时长。
　　1. 4. 4 镇静效果 采用Ramsay评分法对两组患者苏醒1、6、12 h镇静效果进行评估， 分级为1、2、3、4、5、6级， 1级：焦躁不安;2级：安静且定向力良好;3级：仅对命令有反应：4级：睡眠状态， 对强声刺激反应迅速;5级：对强声刺激反应迟钝;6级：对强声刺激无反应。对应积分1、2、3、4、5、6分， 分值越高则镇静效果越好。
　　1. 4. 5 不良反应 包括苏醒延迟、恶心呕吐、苏醒期烦躁。
　　1. 4. 6 住院时间
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）  表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 　　2 结果
　　2. 1 两组苏醒1、6、12 h疼痛情况比较 联合组苏醒1、6、12 h的VAS评分显著低于单纯组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组苏醒1、6、12 h镇静效果比较 联合组苏醒1、6、12 h的Ramsay评分分别为（4.36±0.28）、（3.14±0.36）、（2.97±0.26）分， 单纯组苏醒1、6、12 h的Ramsay评分分别为（4.34±0.26）、（3.11±0.32）、（2.98±0.23）分;两组苏醒1、6、12 h的Ramsay评分比较差异无统计学意义（t=0.331、0.394、0.182， P=0.742、0.695、0.856>0.05）。
　　2. 3 两组焦虑情况、住院时间、镇痛总持续时长比较 联合组SAS评分、住院时间、镇痛总持续时长分别为（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 单纯组SAS评分、住院时间、镇痛总持续时长分别为（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h;联合组SAS评分显著低于单纯组， 住院时间显著短于单纯组， 镇痛总持续时长显著长于单纯组， 差异均有统计学意义（t=10.288、7.054、18.690， P=0.001、0.001、0.001<0.05）。
　　2. 4 两组不良反应发生情况比较 联合组发生苏醒期躁动1例、苏醒延迟1例、恶心呕吐1例， 不良反应发生率为7.5%;单纯组发生苏醒期躁动1例、苏醒延迟2例、恶心呕吐1例， 不良反应发生率为10.0%;两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.157， P>0.05）。
　　3 讨论
　　肋骨骨折直接发生因素为外界暴力， 如车祸、飞物冲击、高处摔落等， 间接诱发因素主要为骨质疏松、骨弹性下降等， 儿童阶段肋骨弹性较强， 一般不易发生骨折， 但随年龄增长骨骼硬度升高但弹性随之下降， 即易发生骨折， 而至中年老年阶段骨密度流失， 骨质疏松后骨硬度下降， 也易发生骨折[3]。随近年来老龄人口基数增大， 各类骨折发生率显著上升， 肋骨骨折相关治疗越来越受重视[4]。
　　目前针对肋骨骨折的治疗以手术治疗为主， 通过切开复位内固定或外固定术复位患者骨折， 减轻其骨折端对体内脏器的不利刺激， 恢复患者呼吸功能[5]。实际应用中手术治疗疼痛一直为骨折手术治疗后常见并发症之一， 其出现原因包括患者自身骨折和骨折周边损伤软组织以及手术新增创口疼痛， 一般术后早期疼痛最为明显， 选择何种麻醉剂实施麻醉为此类患者术后镇痛关键[6]。
　　罗哌卡因为临床常用麻醉剂之一， 属于酰胺类局部麻醉药物， 其具有感觉阻滞及运动阻滞分离效果明显、心脏毒性低、可收缩患者外周血管等优点[7]。此药可中断机体钠离子流入神经纤维细胞膜内， 通过阻滞神经纤维的冲动传导达到局部麻醉效果， 且这一阻滞效果具有可逆性。临床应用中罗哌卡因常为各类手术中常用麻醉剂， 经多年应用已受广泛认可。但临床应用中单一使用罗哌卡因对手术患者进行麻醉其术后镇痛效果未达理想水平[8]。
　　右美托咪定也为临床常见麻醉药物之一， 其属于α2-肾上腺受体激动剂， α2-肾上腺受体广泛存在于机体中枢神经系统、自主神经节、外周神经内， 在机体分布较为广泛， 尤其在交感神经所支配的组织内。α-受体激动剂可抑制去甲肾上腺素释放， 促使神经突触受体激活， 继而降低交感活性， 达到降低患者血压及心率， 发挥镇静剂缓解焦虑的效果。在相关研究中还提示本品可维持大脑灌注压， 防止局部出现缺血性损伤， 并可减少患者唾液分泌， 避免术中发生误吸。
　　本次研究中将右美托咪定与罗哌卡因联合应用于肋骨骨折患者的麻醉中， 结果显示， 联合组苏醒1、6、12 h的VAS评分显著低于单纯组， 差异有统计学意义（P<0.05）。由此表明联合用药在肋骨骨折术后镇痛效果更强。在镇静效果观察中， 两组苏醒1、6、12 h的Ramsay评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。由此表明术后恢复情况一致。在焦虑情况观察中， 联合组SAS疼痛评分显著低于单纯组， 差异有统计学意义（P<0.05）。分析认为除右美托咪定本身具有一定缓解焦虑的效果外， 与患者疼痛情况减轻有一定联系。在住院时间观察中， 联合组较单纯组住院时间更短， 差异有统计学意义（P<0.05）。经分析认为疼痛发生后， 患者创口释放炎性因子， 导致伤口愈合速度减缓， 而联合用药镇痛效果更强， 有效避免了炎性因子释放。
　　综上所述， 肋骨骨折术后患者采用美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁阻滞的镇痛效果较单纯罗哌卡因更佳， 可体现为患者住院时间更短、镇痛时间更长等， 可于临床大力推广。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-08-15]
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