结直肠原发性粒细胞肉瘤临床病理分析及鉴别诊断

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　　【摘要】 目的 探讨结直肠原发性粒细胞肉瘤（GS）的临床病理学特征及鉴别诊断方法。方法 分析20例结直肠原发性粒细胞肉瘤患者的临床表现、组织病理学特征和免疫组化， 并在复习相关文献后进行临床病理分析和鉴别诊断总结。结果 患者镜下观察肠壁中等大小的瘤细胞弥漫浸润， 细胞核卵圆形或不规则， 可见核仁， 核分裂像不明显， 中等量胞浆， 有的胞浆嗜酸或纤细颗粒状。免疫组化：波形蛋白（Vim）、分化簇（CD）34、CD43、髓过氧化酶（MPO）、CD117、CD99、CD68、CD163均阳性， Ki67（+）为60%～70%。治疗结束36个月后， 20例患者中有13例患者病症稳定， 体内肿瘤细胞未出现扩散现象， 有2例患者出现了肿瘤细胞转移的情况， 剩下5例患者均死亡。结论 粒细胞肉瘤缺乏特异性的临床表现， 并且与多种肿瘤以及病灶部位的肿瘤病症具有一定的类似性， 病理检测的准确率较低。粒细胞肉瘤若在早期得到诊断并进行早期全身的系统化疗， 患者的生存率会获得明显的提高， 因此， 应当对体检或疑似患者进行巨检+镜检+免疫组化检测的方式进行病理检测， 并着重观察MPO和CD68两项指标。
　　【关键词】 结直肠原发性粒细胞肉瘤;临床病理;免疫组化
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.024
　　粒细胞肉瘤是一种少见的发生于髓外由成熟或未成熟髓系细胞构成的局限性肿瘤/实体瘤， 其肿块可发生于髓外任何部位， 最常侵犯骨、软组织、皮肤和淋巴结， 还可见于结直肠、卵巢、宫颈、乳腺等少见部位。由于该肿瘤缺乏特征性临床表现， 并且与多种肿瘤（例如淋巴瘤、癌、肉瘤混淆）以及病灶部位的肿瘤病症具体表状（例如结直肠原发性粒细胞肉瘤与直肠癌的腹痛与出血等）呈现一定的相似性， 因此常规病理检查的诊断率极低。为了提升对于粒细胞肉瘤的了解， 本文拟对20例结直肠原发性粒细胞肉瘤患者进行临床病理分析和检查， 并在完成检查后结合相关文献进行比较和总结， 以此来探讨粒细胞肉瘤的临床病理特征及其诊断、鉴别方法， 以提高对粒细胞肉瘤的认识。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 收集本院2012年1月～2019年8月收治的20例结直肠粒细胞肉瘤患者作为研究对象， 其中男12例， 女8例;年龄38～72岁。大部分以“间断腹胀腹痛伴恶心呕吐”入院;体格检查一般情况无特殊;影像学检查：腹部CT显示肠局部管壁增厚， 近端肠梗阻。所有患者均进行手术切除， 肿瘤大小不一， 均为实性， 不同程度的导致肠腔狭窄。本次实验经本院伦理委员会同意， 所有患者在进行实验前均接受医护人员的实验内容讲解， 在其签署实验同意书后开始。
　　1. 2 方法 手术切除的标本经4%中性甲醛液固定， 先后采用常规的滤纸脱水、石蜡包埋， 并将样本切成4 μm厚度的检测切片， 再使用HE染色法， 运用光镜进行观察。免疫组化则采用EnVision两步法， 所有一抗、二抗及DAB显色剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司， 操作步骤严格按照试剂说明书进行， 均设置阳性和阴性对照。所用抗体如下：MPO、CD43、CD3、CD20、CD30、细胞角蛋白（CK）、上皮膜蛋白（EMA）、钙粘附蛋白E（E-cadherin）、 CD79a、PAX5、CD38、CD5、细胞周期素D1（CylinD1）、DOG-1、平滑肌肌動蛋白（SMA）、突触素（Syn）、嗜铬素A（CgA）、CD56、S100、Melanoma、CD1a Langerin、CD21、CD23、CD35、Vim、CD34、CD43、CD117、CD99、CD68、CD163、Ki67。
　　2 结果
　　2. 1 巨检 切除的肿物大小在2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm～6.0 cm×5.0 cm×2.5 cm之间， 检测均为实性， 切面呈现灰白色， 质硬， 界限清晰。观察显示， 肿块组织内切片均见肿瘤细胞， 呈现片状分布和弥漫性分布， 分布细胞之间可见较多幼稚/成熟嗜酸性粒细胞。
　　2. 2 镜检 肠黏膜间及黏膜以下肠壁中等大小的瘤细胞弥漫浸润， 瘤组织周边区域呈列兵样排列;瘤细胞中等大小， 呈圆形、短梭形及不规则形等;中等量胞浆， 有的胞浆嗜酸或纤细颗粒状;细胞核不规则， 形态多样， 有皱褶、扭曲、凹槽、核沟等， 核分裂像不明显， 染色质密集， 核膜厚， 部分瘤细胞核仁明显;部分区域肿瘤细胞之间有肠残存平滑肌组织穿插。
　　2. 3 免疫组化 Vim、CD34、MPO、CD43、CD117、CD99、CD68、CD163 抗体检测显示均为阳性， Ki67（+）为60%～70%。其余CK、EMA、CD3、CD20、CD79a、PAX5、CD38、CD5、CylinD1、DOG-1、SMA、Syn、CgA、CD56、S100 Melanoma、CD1a、Langerin、CD21、CD23、CD35抗体检测显示均为阴性。
　　2. 4 治疗及预后 在综合三项检测后诊断20例患者均为粒细胞肉瘤， 并且发现其中6例患者为粒细胞性白血病， 之后均采用化疗联合造血干细胞移植的方法对患者进行治疗。治疗结束36个月后， 20例患者中有13例患者病症稳定， 体内肿瘤细胞未出现扩散现象， 有2例患者出现了肿瘤细胞转移的情况， 剩下5例患者均死亡。
　　3 讨论
　　粒细胞肉瘤是发生在骨髓以外解剖部位， 可伴有或不伴有髓系原始细胞构成的实质性瘤块。而白血病患者髓系原始细胞浸润身体任何部位除非浸润呈肿块状， 而且其组织结构被破坏， 否则不能分类为粒细胞肉瘤。
　　因幼稚粒细胞中含MPO， 而此物质在肿瘤受空气氧化会使其呈绿色或浅绿色， 故粒细胞肉瘤又称为髓系肉瘤、绿色瘤。多发于老年男性群体， 男∶女为1.2∶1。粒细胞肉瘤几乎可以对人体中的任意部位进行侵犯， 最为常见侵犯部位为皮肤、淋巴结、胃部、肠道、骨、软组织、乳腺、前列腺、女性生殖道等部位。目前尚无准确的研究报道能够证明本病病因和其发病机制。但相关报道表示， 与急性髓系白血病（AML）-m2相关的乳腺粒细胞肉瘤患者大部分t（8;21）（q22;q22）异常， 一小部分del（11q）异常， 这与白血病的发症机制有着极高的相似性质， 加上本次患者中有30%（6/20）的患者被同时确诊白血病， 因此推断粒细胞肉瘤的发病机制可能与白血病一致（或受到白血病机制的影响）， 与人体8号、21号染色体移位有着紧密联系。 　　根据粒细胞肉瘤的组织学形态髓细胞分化成熟水平的不同， 可将其分为3型， 分别是： ①原始细胞型：此时主要由原始细胞构成， 形状多呈现核圆形或椭圆形， 伴明显嗜酸或嗜碱核仁， 核仁排列较为规律， 但检测无细胞成熟证据;②未成熟细胞型：由原始细胞和髓系幼稚细胞构成， 但主要由早幼粒细胞构成， 或含相等数量的原始粒细胞早幼粒细胞及髓细胞;③成熟细胞（分化）型：肿块已较为成熟、被分化好的髓细胞居多， 主要由早幼及晚幼较成熟阶段髓细胞构成， 两者的比例大致相当， 或中幼粒细胞为主， 伴一些晚幼粒细胞;临床上最常见的类型是未成熟型。
　　目前没有一种免疫组化抗体可以覆盖粒系、红系、单核系、巨核系。按检测阳性率的高低依次为MPO、溶菌酶、CD68 （KP1）、CD117、CD34、Ki67（+）为40%～80%。分化成熟的肿瘤， MPO、溶菌酶、CD68（KP1）阳性率较高， CD99则相反;分化差的肿瘤， MPO可阴性， 诊断可由CD117和CD34阳性染色而支持。LCA、CD43、CD99的表达对髓系和非髓系淋巴造血系统肿瘤的鉴别诊断无意义。MPO是粒细胞肉瘤特异性抗原标记， 粒系以及原始单核细胞肉瘤均可表达溶菌酶和CD68（KP1）。
　　粒细胞肉瘤的镜下形态很容易和非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤发生混淆， 例如本次实验中， 结直肠粒细胞肉瘤极易被误诊为直肠癌， 原因是两者的疼痛部位和病症表状（腹痛、便血等）等极为类似。除此之外， 粒细胞肉瘤在淋巴母细胞性淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、浸润性小叶癌、弥漫性大B细胞淋巴瘤等细胞常见的部位出现时， 且在性质上具有一定的相似行性， 如无特征性病理改变和外周血异常证据时极易造成误诊。①淋巴母细胞性淋巴瘤：主要见于儿童， 多与粒细胞肉瘤的母细胞型相混淆。二者均表现为弥漫片状分布的淋巴样细胞， 但粒细胞肉瘤肿瘤细胞胞质内可见嗜酸性颗粒， 而淋巴母细胞肿瘤CD3或CD79a同时阳性， 且MPO、Lysozyme和氯醋酸酯酶均为阴性， 末端脱氧核核糖核酸转移酶（TdT）的表达比粒细胞肉瘤强。②Burkitt淋巴瘤：多见于儿童及青年， 两者形态上均可出现“星空”现象， 但Burkitt淋巴瘤核分裂像和凋亡现象多见， 瘤细胞B系标记物CD20、bcl-6和CD10等阳性， 髓系标记物阴性， 且Ki67（+）近100%。③弥漫性大B细胞性淋巴瘤：选用淋巴细胞系及髓系标记物即可鉴别。④原始神经外胚层瘤（PNET/尤文Ewing肉瘤）均匀一致弥漫分布的小圆细胞呈菊形团样排列， 细胞质少而和深染， CD99阳性， 而MPO 阴性。⑤其他如朗格汉斯细胞肉瘤：CD1a， S100， Langerin（+）;组织细胞肉瘤：CD163， CD68（+）;神经内分泌肿瘤：Syn， CgA， CD56（+）;胃肠道间质瘤：CD117， Dog-1， CD34（+）;恶性黑色素瘤：S-100， Melanoma（+）。但病理诊断时仍然可与肿块规则程度、肿块切面颜色、肿块组织病理以及肿块组织特异性标志物表现进行判断[1]。
　　粒细胞肉瘤多呈现不规则状态， 切面以灰白色、褚褐色以及浅绿色为主， 病理组织情况如上文所述镜下观察肠壁中等大小的瘤细胞弥漫浸润， 细胞核卵圆形或不规则， 可见核仁， 且较为清晰， 核分裂像不明显， 中等量胞浆， 细胞质较少， 肿瘤细胞排列较为规整， 其可見大量的幼稚嗜酸性粒细胞， 若肿瘤细胞较多， 或成或分化程度较高， 嗜酸性粒细胞的数量会相应增多， 成熟度也会相应提升， 嗜酸性粒细胞的含量和成熟度随着肿瘤成熟程度进行变化[2]。
　　因此在对粒细胞肉瘤进行判断和检查时， 可以采用嗜酸性粒细胞为检测标志物， 需要注意的是， 此次检测中相关抗原CD43虽然呈现阳性， 能够对患者的粒细胞肉瘤进行确诊， 但此项指标在相关的实验中参考性较低， 原因是其敏感性和特异性不高， 在本次实验中多呈现阳性的原因分析认为可能是由于此次实验的样本量较少。CD43和CD34不同时呈现阳性的话， 需要判断和鉴定是否为髓细胞系肿瘤。同理CD99在检测呈现阳性时至少有15%的几率为髓系肉瘤[3]。
　　根据相关的检测实验发现， MPO和CD68两项指标的检测率最好， MPO作为粒细胞肉瘤的主要免疫组化标记物， 敏感性和特异性较强， 在粒细胞肉瘤检测实验中阳性表达率≥85%， 除此之外， 阳性表达率较高的标记物为CD68， ≥66.67%， 这两种检测标志物能够起到互相补充的作用， 从而提高检测率[4]。
　　原发性或孤立性肿块在进行局部手术切除后， 预后佳， 患者恢复较快， 出现扩散的几率相对较低;继发白血病或髓系白血病髓外复发的患者预后差， 出现扩散的几率相对较高;髓系肉瘤的AML患者与未发生髓系肉瘤的预后无差异;原始单核母细胞型预后较原始粒细胞型差。目前公认的治疗方法是化疗治疗联合手术切除以及放疗治疗为主， 在条件允许的情况下推荐患者进行骨髓移植进行全身综合治疗[5]。
　　综上所述， 粒细胞肉瘤缺乏特异性的临床表现， 并且与多种肿瘤以及病灶部位的肿瘤病症具有一定的类似性， 病理检测的准确率较低。粒细胞肉瘤若在早期得到诊断并进行早期全身的系统化疗， 患者的生存率会获得明显的提高， 因此， 应当对体检或疑似患者进行巨检+镜检+免疫组化检测的方式进行病理检测， 并着重观察MPO和CD68两项指标。
　　参考文献
　　[1] 梁利杰， 周健， 张龑莉， 等. 异基因造血干细胞移植治疗合并粒细胞肉瘤的髓系白血病九例分析. 中华内科杂志， 2018， 57（3）：216-219.
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　　[3] 廖招娣， 王洪干， 朱亭立， 等. 一例椎管内粒细胞肉瘤合并周围面神经炎患者的术后康复护理. 护士进修杂志， 2017， 32（14）：1318-1321.
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　　[收稿日期：2019-11-06]
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