加速康复外科理念在糖尿病患者足部创面皮瓣修复术围术期的应用效果
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[摘要]目的 探讨加速康复外科理念（ERAS）在带蒂皮瓣修复糖尿病足（DF）创面中的应用效果。方法 选取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）和试验组（30例）。对照组用常规围术期护理，试验组采用ERAS围术期护理，比较两组并发症总发生率、术后疼痛评分、血糖水平、排便时间、住院时间、皮瓣存活率。结果 试验组并发症总发生率、术后疼痛评分和血糖水平低于对照组，排便时间和住院时间短于对照组，皮瓣存活率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在DF创面皮瓣修复术中用ERAS围术期管理，可有效减少并发症发生，提高皮瓣存活率，促进患者术后快速康复。
[关键词]加速康复外科;皮瓣修复术;糖尿病;足部创面
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0237-04
Application effect of accelerated rehabilitation surgery in repairing foot wounds of diabetic patients with pedicled flap
XIE Li-juan1 YE Hui-ping1 WANG Ying-qiong1▲ CHEN Min-ting2
1. Department of Reparative and Reconstructive Surgery， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan 528000， China; 2. Department of ICU， Foshan HospitaL of TCM， Guangdong Province， Foshan 528000， China
[Abstract] Objective To explore the effect of application effect of the accelerated rehabilitation surgery （ERAS） in repairing foot wounds of diabetic （DF） patients with pedicled flap. Methods From January 2017 to January 2019， 60 DF patients admitted to our hospital were selected and divided into the control group （n=30） and the experimental group （n=30） according to the random number table method. The control group used the conventional measures while the experimental group used the measures of the ERAS during the perioperative period. The indexes such as the total rate of complications， postoperative pain score， blood glucose level， defecation time， hospital stay and flap survival rate between the two groups were compared between two groups. Results The total rate of complications， postoperative pain score and blood glucose level were lower in the experimental group than those in the control group， and the defecation time and hospital stay were shorter than those in the control group， and the flap survival rate was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the treatment of DF patients with pedicled flaps， the application of accelerated rehabilitation surgery ERAS perioperative management can effectively reduce the occurrence of complications， improve the flap survival rate and promote rapid recovery after surgery.
[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Flap repair surgery; Diabetes; Foot wounds
糖尿病患者足部（dabetic foot，DF）創面的治疗一直是较棘手的问题。糖尿病容易引起血管及周围神经病变，使足部创面难以愈合[1]，目前临床上推荐用小腿带蒂皮瓣修复足部创面，该方法不涉及主干血管，有易于切除、术后皮瓣存活率高等优点，付记乐等[2]用该方法取得了较满意效果，但在治疗中发现患者血糖控制欠佳、术后康复时间长、并发症与皮瓣坏死等问题[1-3]。加速康复外科（ERAS）被循证医学证明可有效减少围术期应激反应，加快术后康复[4]，目前被应用于临床各领域。但ERAS在小腿带蒂皮瓣修复DF创面方面应用尚未见报道。本研究选取我院收治的小腿带蒂皮瓣修复足部创面DF 60例患者，分别给予常规围术期护理和ERAS围术期护理，比较术后相关指标，探讨ERAS理念在该术式中的应用效果，现报道如下。 1资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者。纳入标准：①确诊为2型糖尿病（T2DM）患者，符合中华医学会糖尿病学分会制定的T2DM诊断标准[5];②足部有肌腱或骨质等深部组织外露开放性创面;③创面一期扩创后无感染;④年龄18～75岁。排除标准：①酮症酸中毒等糖尿病严重并发症或其他严重合并症者;②高血糖难以控制者;③小腿皮肤溃疡、下肢静脉曲张等不适合切除小腿皮瓣者;④妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各30例。对照组中，男17例，女13例;年龄42～73岁，平均（52.45±3.20）岁;糖尿病病程0.3～148个月，平均（67.31±10.28）个月;平均入院时空腹血糖（14.94±5.07）mmol/L。试验组中，男19例，女11例;年龄45～70岁，平均（53.47±2.10）岁;糖尿病病程1～156个月，平均（64.96±13.77）个月;平均入院时空腹血糖（15.27±5.73）mmol/L。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者签署知情同意书。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组术前3 d血糖控制在8～10 mmol/L，术前健康宣教，术中常规切除小腿带蒂皮瓣修复创面，术后抗感染、抗凝治疗。除此之外，两组围术期给予不同干预措施。
1.2.1试验组 （1）术前：①营养评估。根据营养风险评分2002（NRS2002）进行营养评估，对营养欠佳患者食高蛋白食物、肠内营养素等，低蛋白血症者可静滴补充清蛋白。②血糖控制。给予胰岛素泵血糖控制，q 12 h监测随机血糖水平，按血糖水平及时调整微泵用量与速度。③排便练习和肠道准备。术前3 d于床上训练排尿排便习惯，每天1次，若排便困难可予少量开塞露辅助通便，给予短时间灌肠作肠道准备;缩短术前禁食、禁饮时间，术前22点禁用固质饮食，22～24点进食适量非糖类半流质饮食（总量<400 ml），术前2～3 h口服200 ml碳酸氢钠注射液（短时间内服完）。（2）术中：借助多普勒血管彩超对小腿皮瓣进行预设计;术中供暖并使室内温度保持在22～25℃;（3）术后：①疼痛管理。用镇痛泵（主要药物为芬太尼），根据患者疼痛评分按需泵入适量药物;②加强营养。严格控制静脉补液量，术后12 h后进食流質饮食，口服肠内营养液等;③皮瓣观察。术后48 h内每3～4小时巡查皮瓣情况，若出现皮瓣颜色苍白、毛细血管反应时间长等情况立即予抗痉挛、对症治疗，必要时使用药用水蛭;④功能锻炼。术后石膏外固定患肢，术后3 d观察血运情况，由物理治疗师指导患肢足趾部活动，同时按摩下肢肌肉，健侧肢体自由屈伸活动;术后5 d指导患肢练习股四头肌等长收缩，适量膝关节屈伸活动，术后2周视皮瓣情况除去石膏进行适当下地活动，2次/d，每次10～15 min，活动量循序渐进，练习结束后继续维持石膏外固定，3周左右拆除石膏下地活动。
1.2.2对照组 入院后予糖尿病饮食，测血糖qd，用长效降糖药，必要时皮下注射胰岛素;术前常规备皮，机械性肠道准备;术前1 d晚22点后禁食、禁饮;术后肌注曲马多镇痛;术后绝对卧床、石膏外固定3～4周。
1.3观察指标及评价标准
比较两组并发症总发生率、术后疼痛评分、空腹血糖水平、排便时间、住院时间、皮瓣存活率。①并发症总发生率：出现口干、饥饿、焦虑、恶心患者总例数占组内比例;②术后疼痛评分：采用视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS），0～10分为标尺，分数越高则疼痛程度越重，在术后24 h进行评分;③空腹血糖水平：记录患者术后3 d晨空腹血糖水平;④排便时间：记录术后初次解大便时间;⑤住院时间：记录患者住院时间;⑥皮瓣存活率：皮瓣存活率采用摄像方格法计算，皮瓣存活率=存活面积/皮瓣总面积×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组并发症总发生率的比较
试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组术后VAS评分、血糖水平、排便时间、住院时间的比较
试验组术后VAS评分和血糖水平低于对照组，排便时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组皮瓣存活率的比较
试验组皮瓣存活率为（98.73±1.16）%，高于对照组的（97.88±1.48）%，差异有统计学意义（t=2.472，P=0.017）。
3讨论
丹麦哥本哈根大学Kehlet教授1997年提出ERAS理念，旨在优化围术期方案以达到促进术后康复、缩短住院时间、减少住院费用、提高手术疗效等目的[6]。ERAS的核心理念是对术前、术中、术后多方面，合理使用循证医学证据促进患者术后快速康复[7]。
糖尿病患者血糖大范围波动不但增加手术风险，而且也影响术后皮瓣存活。胰岛素皮下注射可有效降低血糖，但作用不长久，需多次注射。在术前用胰岛素微泵，不仅可维持胰岛素水平，且还可通过调节泵速从而达到个性化控制和优化血糖管理[8-9]。虽然主张糖尿病患者控制摄入，但仍要注重营养评估，术后尽早予营养支持治疗。这是因为创面炎症渗出及术后长期卧床可导致肌肉能量过度消耗，而营养支持治疗可促进患者肌肉恢复[10]、降低术后感染率[11]。此外，提高皮瓣存活率要综合多方面干预。术前进行手术方案预设，用彩色多普勒明确血管走向，可避免伤及血管、神经，而保护皮瓣血运[12];术中控制手术室温度，并予躯干保暖，而防止术后皮瓣血管痉挛。最重要的是术后要观察皮瓣血运情况。术后48 h内皮瓣缺血发生率较高[3]，可用颜色对比卡[13]观察皮瓣颜色，设置预警值;适当抬高患肢促进静脉回流[14]。若皮瓣出现血管危象及时处理，必要时可用水蛭或手术探查。 本研究试验组注重术前优化管理，减少并发症的发生。ERAS理念也同样推荐缩短术前禁食、禁饮。传统术前肠道准备要求患者在术前1 d晚22点后禁食、禁饮，但患者易出现口干、焦虑等不良反应，循证医学证明缩短禁食、禁饮时间可降低上述不良反应。在术前予适量碳水化合物被临床证实是安全的[15]，并可增加患者舒适感、降低胰岛素抵抗，有利于术后胃肠道恢复[16]。术前进行床上排便练习，可减轻患者术后心理压力，促进术后尽早排便[17]。开塞露或短时间灌肠代替机械性肠道准备，可避免术后水电解质紊乱[18]。术后用镇痛泵镇痛，并根据患者疼痛评分量化性地用镇痛药物，可减少镇痛药物使用，降低胃肠道反应。本研究试验组根据ERAS理念鼓励尽早下地活动，促进心肺功能恢复。但皮瓣术后要绝对卧床、石膏外固定，因此术后功能锻炼要循序渐进、合理适当。早期功能锻炼可促进局部血液循环，减轻肢体肿胀，防止肌肉萎缩、关节僵硬等[19]。鼓励患者在皮瓣血运好情况下尽早下地适量活动，可有效预防肺炎、压疮等并发症，缩短住院时间。
经干预后，本研究试验组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），与付凯等[20]的研究结果一致。试验组术后3 d血糖水平、疼痛评分、排便时间、住院时间均优于对照组，且术后皮瓣存活率高于对照组（P<0.05）。试验组术后血糖未见明显升高，术后大便次数、质地正常，皮瓣血运良好，未见感染病例。
综上所述，ERAS理念用于带蒂皮瓣修复DF创面可减少术后并发症、提高皮瓣存活率等，利于患者术后康复，有效缩短住院时间。
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（收稿日期：2019-07-15 本文编辑：崔建中）
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