基于X线平片的颈椎影像学参数研究进展

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　　摘 要 颈椎病发病率越来越高，颈椎牵引是颈椎病最常用的保守治疗方法之一。颈椎牵引前需完善影像学检查，颈椎X线平片检查作为门诊最常用的影像学检查，能够提供大量的影像学参数，为明确病因、评估牵引安全性、对比牵引疗效提供参考。
　　关键词 颈椎病；颈椎牵引；X线平片；影像学参数
　　中图分类号：R681.5+5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）06-0014-03
　　Research progress of cervical vertebra imaging parameters based on X-ray
　　ZHU Yanjie， HE Shisheng
　　（Orthopedic Department of Shanghai Tenth People’s Hospital， Shanghai 200072， China）
　　ABSTRACT The incidence of cervical spondylosis is getting higher and higher， and cervical traction is one of the most commonly used conservative treatment methods for cervical spondylosis. Before cervical traction， imaging examination should be improved， as the most commonly used imaging examination in outpatient clinic， X-ray can provide many imaging parameters， which can provide reference for defining the etiology， evaluating the safety of traction and comparing the effect of traction.
　　KEY WORDS cervical spondylosis； cervical traction； X-ray； imaging parameter
　　頸椎是人体脊柱最灵活的部分，同时承受着头部的重量。随着人们工作和生活方式的改变，颈痛的发病率越来越高，颈椎牵引是目前最为常用的治疗颈痛的方式之一[1-3]。影像学检查是颈椎病诊断和疗效判断的重要手段，常见的包括X线、CT（computed tomography）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。颈椎牵引之前完善的影像学检查能够用于明确病因、评估牵引安全性、对比牵引疗效。虽然，CT和MRI检查给颈椎病的诊断带来了革命性的改变[4]，但是X线平片依旧是颈椎病门诊诊断最基本的检查，相比CT和MRI，其具有辐射剂量小、经济廉价、方便快捷的优点[5]。同时， X线检查能够提供一系列颈椎牵引相关的颈椎影像学参数。本文就X线平片相关的颈椎影像学参数作一综述。
　　1 颈椎曲度
　　颈椎的前凸是脊柱的主要曲线之一，大约在胎儿发育10周时形成。1935年Lippman提出了在椎体终板线上画出垂直线的方法评估前后位片上的脊柱侧凸曲线，1948年因Cobb而闻名，也因此命名为Cobb角[6]。其具体方法是分别沿两节椎体的下终板作直线，再分别作两直线的垂直线，相交所形成的夹角，即为Cobb角。除Cobb角法，Borden氏测量法、Jackson应力切线法和Harrison后缘切线法亦可用于颈椎曲度的测量。然而，由于Cobb角的测量方法简便，且可靠性高，是目前最为常用的测量方法。
　　研究表明健康成年人中立位时C2～7前凸角为13.9°±12.3°，随着年龄升高，颈椎前凸角逐渐增大[4]，颈椎的退行性改变往往伴随着颈椎前凸角的改变[7-8]。刘湘等[8]根据颈椎病严重程度对比了手术组、保守治疗组、正常组患者的颈椎侧位X线片，分别用Borden氏法、C2～C7 Cobb角法和Harrison后缘切线法测量颈椎曲度，发现颈椎病越严重的患者颈椎曲度异常也越严重。仁龙喜等[9]的研究表明颈部疼痛程度与颈椎曲度有关，颈痛程度与颈椎角呈弱相关，但也有研究表明颈椎曲度的异常与颈部疼痛无明显相关性[7]。
　　2 颈椎活动度
　　颈椎的活动包括前屈、后伸、左右侧屈和旋转，颈椎病时常伴随颈椎活动限制。颈椎活动度能够通过颈椎活动度测量仪、电动测角仪、脊柱运动分析仪等多种方式测得，颈椎动力位摄片亦是常用方法之一[5]。被检者中立位站立，做颈部最大角度的前屈、后伸动作，分别进行颈椎侧位摄片，从而获得颈椎动力位的X线平片。前屈和后伸状态下的角度相加，即可得到相邻节段或颈椎整体的ROM。研究表明，健康成人通过动力位X线测得的颈椎活动度为55.3°±16.0°，且年龄越大，颈椎ROM越小[4]。此外，动力位的X线平片也是颈椎稳定性评估的重要参考依据。
　　3 颈椎椎间隙高度
　　颈椎椎间隙的高度丢失是颈椎退变，特别是椎间盘突变的主要表现之一。常见的椎间隙高度测量参数包括椎间隙前缘高度、椎间隙中部高度和椎间隙后缘高度。椎间隙前缘高度高于椎间隙后缘是脊柱前凸维持的保障。研究表明，随着年龄升高，椎间隙高度逐渐下降，1 230例健康患者测得的椎间隙中部高度平均值C6～7最高，为（6.4±1.4）mm，C5～6最低，为（5.8±1.3）mm[4]。然而，也有学者提出，单纯的椎间隙高度绝对值测定并没有太大的临床价值，因此提出了椎间隙高度与相邻椎体高度的比值作为参考，同时这也能避免由于X线透视本身的放大效应造成的系统误差[10-11]。然而，不论是何种测量方式，恢复椎间隙高度是颈椎牵引和手术治疗的目标之一，通常认为椎间隙高度的恢复是疗效的认可指标之一[10-13]。因此，椎间隙高度可以作为治疗前后疗效评估的参考指标之一。 　　4 頸椎椎间孔面积
　　颈椎椎间孔是颈脊神经出椎管的通道，其结构构成复杂，是一个空间的立体结构，主要包括了四壁两口。前壁为椎体后侧部、椎间盘后外侧和钩椎关节，后壁为椎间关节囊、后纵韧带等，上下壁分别为上一椎体的椎下切记和下一椎体的椎上切记。内口和外口是颈脊神经在椎间孔入口和出口，分别由椎弓根的内、外侧缘和椎间孔前后壁构成[14]。同时，颈椎椎间孔与周围软组织亦形成复杂的结构关系。因此，颈椎椎间盘的退变、关节突关节的退变及移位、钩椎关节的退变增生、颈椎曲度的改变、后纵韧带固化等多重因素均会造成颈椎椎间孔的狭窄[15]，从而导致神经受压，出现疼痛、麻木等神经根性症状。颈椎牵引是神经根型颈椎病保守治疗的有效方法之一，主要原理之一即是扩大了椎间孔，改善了神经根的受压，减轻了神经根的物理压迫和化学炎性刺激，从而减轻了神经根的症状[16-18]。
　　颈椎椎间孔结构复杂，CT三维重建是观察椎间孔骨性三维结构最有效的方法，而MRI能够清晰显影椎间孔局部的软组织与神经根情况[19-20]。X线平片虽然相比之下无法清晰显影三维结构和软组织情况，但亦是评估颈椎椎间孔的有效方法之一[14，21]。一般通过颈椎斜位片来观察颈椎椎间孔形状。研究表明，45°斜位片时C3/4椎间孔显影良好，60°时则C6/7椎间孔显影良好。同时，关节增生和错位、后纵韧带骨化、椎间隙高度丢失等亦可作为椎间孔狭窄的佐证之一。
　　5 颈椎椎管前后径
　　颈椎的椎管是脊髓通行的主要管道，颈椎椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎体移位、黄韧带肥厚等因素均会导致椎管管腔的缩小。颈椎椎管前后径可通过测量X线侧位片椎体后缘中点水平和椎间盘水平测量获得，整体而言椎间盘水平测得的前后径略大于椎体水平测得的数值[4]。研究表明，随着年龄增加，特别是40岁以后，年龄越大，不论是椎体水平还是椎间隙水平，椎管前后径均越来越小。如果椎管前后径男性≤13 mm，女性≤12 mm可认为存在椎管骨性狭窄[4，22]。对于椎管管腔狭窄引起脊髓压迫的患者，颈部活动过程中对脊髓压迫的动态变化值得重视。研究表明，C5～6水平椎管前后径最小，C3～7节段在前屈时椎管前后径减小，后伸时增大[22]。颈椎牵引角度是颈椎牵引的一个重要因素，但是对于合并椎管狭窄的患者，应谨慎考虑。
　　1929年Taylor将轴向牵引的颈椎牵引装置用于颈椎损伤患者的制动，被认为是现代脊柱牵引技术的开端[23]。颈椎牵引除了用于治疗颈部疼痛之外，也是颈椎损伤制动、缓解神经根型颈椎病、治疗颈椎小关节紊乱、改善颈椎曲度异常等常用的保守治疗方式[16-18，24-25]。然而，虽然鲜有报道，亦有部分研究指出颈椎牵引引起的并发症包括严重的神经损伤[26-27]。X线平片检查作为颈椎病诊断的重要手段，在颈椎牵引前不可或缺。同时，对于怀疑存在椎管骨性狭窄、椎间孔狭窄等情况的患者，可进一步完善CT或MRI检查明确。
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