上颈椎损伤的临床治疗研究进展

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　　[摘要] 上颈椎损伤是指由于创伤性外力引起的枕骨、寰枢椎及其附属结构的骨折、韧带损伤和关节脱位等损伤，临床表现主要有颈部疼痛不适、截瘫、四肢瘫痪，甚至有生命危险等严重后果，由于解剖结构及功能的特异性，损伤的临床表现和治疗等方面有很多的差异。常见的分型有：寰枕关节脱位、寰椎骨折、寰椎横韧带损伤、齿突骨折、枢椎创伤性滑脱、枢椎骨折、寰枢椎不稳。随着科学技术的发展，根据其损伤的机制、分型及临床表现，对上颈椎损伤的诊治有一些新的不同观点，现对上颈椎损伤的临床治疗研究进展进行论述。
　　[关键词] 上颈椎;脊柱损伤;分类;治疗
　　[中图分类号] R726.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0187-06
　　[Abstract] The upper cervical spine injury refers to the fracture of the occipital， atlantoaxial and its accessory structures， ligament injury and joint dislocation caused by traumatic external force. The clinical manifestations include neck pain， paraplegia， quadriplegia and even serious consequences such as danger of life. Due to the specificity of anatomy and function， clinical manifestations and treatment of injuries have many differences. Common classifications include occipital joint dislocation， atlas fracture， atlantoaxial transverse ligament injury， odontoid fracture， axial traumatic spondylolisthesis， axial fracture， atlantoaxial instability. With the development of science and technology， according to the mechanism， classification and clinical manifestations of injury， there are some new and different views on the diagnosis and treatment of upper cervical spine injury. Now the progress of clinical treatment of upper cervical spine injury is discussed.
　　[Key words] Upper cervical vertebrae; Spinal injury; Classification; Treatment
　　上颈椎损伤可分为寰枕关节脱位、寰椎骨折、寰椎横韧带损伤、齿突骨折、枢椎创伤性滑脱、枢椎骨折、寰枢椎不稳等。在临床中，寰椎损伤比例最高，该损伤在上颈椎方面占50%[1]左右。上颈椎的解剖不同，其结构有一定的特异性，因此常伴有某些神经性脊髓损伤和关节不稳定。严重的患者甚至可能有危及生命的风险，必须引起重视。在上颈椎损伤的患者中基本上均会有骨折或脱位，通常需要手术治疗。其中，术前准备和颅骨牵引是重要的组成部分[2]。因此，在上颈椎损伤的患者中，要牢牢依靠其分型给予个性化治疗方案。本文根据此分类方法对上颈椎损伤的治疗研究进展进行论述。
　　1 寰枕关节脱位
　　1.1 背景
　　寰枕關节脱位（Atlantooccipial dislocation，AOD）是一种比较罕见、稳定性极差的上颈椎损伤。造成颈、延髓的损伤后，通常会引起较高的死亡风险和严重的神经功能损伤[3，4]。小儿比成人更易受到这种损伤，因为小儿枕骨髁相对小，与寰枕关节的方向几乎是同一平面。枕骨关节本身的稳定性不足、肌肉松弛、未成熟的骨骼及不成比例的儿童头部和脊柱导致儿童AOD发生率比较高[5]。现在大约50%的患者年龄在18岁或以下，其中儿童患者占大多数[6]。寰枕关节脱位一般可分为非外伤、外伤性两类。对于非外伤性枕关节脱位的机制此前还没有明确定义，外伤性脱位损伤的原因通常是严重的过度屈曲、过度伸展或纵向伸展，使得关节囊及其中韧带损伤，引起外伤性关节半脱位或发生脱位现象，这类损伤通常伴有脑干挤压，会出现呼吸骤停，引起患者死亡。Traynelis按照侧位X线和CT平扫将该关节脱位分成三种类型：Ⅰ型是枕骨髁根据寰椎的位置往前方脱位，病死率约32%;Ⅱ型是纵向脱位，该型最不稳定，预后差，它涉及神经及血管损伤，病死率最高，约为48%;Ⅲ型表现为相对于寰椎的枕骨向后脱位，这是最常见的类型，病死率约22%。
　　1.2 治疗方案
　　寰枕关节脱位治疗主要是维持头颈部位的中立及固定，且时刻检测生命体征和呼吸。枕寰关节会有极其不稳定的状态，为了避免使椎动脉及脊髓的再次损伤，禁止使用头颅牵引的方法，尽早用Halo支架进行外固定，保持稳定制动状态。随着科学技术水平的提高，MIR和CT是诊断创伤性的寰枕关节脱位及脊髓损伤的重要手段。对于枕颈脱位的患者目前公认的方案是通过外科手术，其能较好的恢复脱位稳定。对于寰枕关节脱位的患者，主要外科手术方法是后路的枕颈融合手术[7]，具体的融合方案也有较多报道。Takechi Y[8]利用钢板螺钉（Axon system）固定枕颈关节行颈后路的寰枕融合术。不仅可以选择内固定手术，还可以选择外固定的治疗方案，Ogihara N[9]报道复位上颈椎后，为了具有较好的临床疗效，还可以通过halo外支架进行临时固定。一些患者自身条件不好，手术难以耐受，这将是一个很好的治疗方案，尤其对于儿童。目前普遍不首先考虑手术治疗，因为其组织愈合能力强，在halo外支架制动下一般可达到坚强的纤维愈合。而对于成年人来说，保守治疗效果欠佳，因此较好的治疗方法是枕颈内固定植骨融合术。 　　2 寰椎骨折
　　2.1 背景
　　上世纪20年代，Jefferson G[10]回顾性研究46例寰椎骨折患者，对患者的特点做了叙述。随后的研究者们根据这类骨折的特殊性将其命名为Jefferson骨折，在上颈椎损伤方面，这类骨折的发生率高达25%左右，其发生率占颈椎损伤的3%～13%，占脊柱损伤的1.3%～2.0%[11]。杨惠林等[12]依据寰椎骨折的数量提出来将其分为4种类型，Ⅰ型：骨折有4处，骨折在寰椎椎体的前弓及后弓各有2处，Jefferson骨折也在其中;Ⅱ型：寰椎骨折數有3处，骨折处在椎体的前弓2处及后弓1处，这为前3/4 Jefferson骨折，或者是骨折处在椎体的前弓1处以及后弓2处，这为后3/4 Jefferson骨折;Ⅲ型寰椎骨折数有2处，该类型可分为3种亚型，第一种骨折为前弓及后弓各有1处，即半环型Jefferson骨折;第二种亚型是前弓有2处，即前1/2 Jefferson骨折;第三种亚型是后弓有2处，即后1/2 Jefferson骨折;Ⅳ型寰椎骨折数为1处，骨折处在前弓的叫前1/4 Jefferson骨折，在后弓的叫后1/4 Jefferson骨折。在研究一定数量此种类型的骨折病例后，可以得出在不伴有横韧带损伤断裂的前弓的单个骨折或后弓骨折一般情况下是稳定性骨折，除此以外的类型，一般均为不稳定性骨折。主要症状为颈及肩部僵硬及枕后部不适等症状。伴有椎动脉及脊髓损伤，会出现眩晕、头昏、眼球震颤，严重者出现四肢瘫痪、呼吸困难等致命表现。
　　2.2 治疗方案
　　处理寰枢椎骨折主要是维持枕寰椎解剖区域部位的中立位及其功能，防止颈脊髓受压和迟发型损伤。其治疗一般为非手术治疗和手术治疗，包括持续的颈椎牵引、Halo-vest支架、头颈支具等，但对于保守治疗应用范围，目前存在广泛争议。Anderson PA等[13]、Walters BC等[14]认为，对于单纯性寰椎骨折患者，可通过颈部制动进行保守治疗，但若合并其他颈椎损伤，需根据伴随的损伤来决定治疗的方案。对于保守治疗的患者，会存在很多因诊治不彻底而引起的不良后果，在经保守治疗之后，仍有部分病人会有骨折未愈合或骨折区域的不稳定，可以重新考虑手术治疗。部分学者坚持首选考虑手术治疗，这样可以让枕寰区域长久性稳定。常见手术治疗方案是枕寰椎融合及寰枢椎融合。在保守治疗无效、难以复位、畸形、侧块螺钉不能置入的情况，可以考虑寰枕融合术，因其可提供可靠稳定坚强的内固定。寰枢椎融合术的手术方式是将寰椎和枢椎进行固定融合，这样融合的寰枢关节稳定可靠[15]。这些手术方案均可恢复寰椎骨折的稳定性，但上颈椎的活动度均会同程度地降低。
　　3 寰椎横韧带损伤
　　3.1 背景
　　寰椎横韧带在枢椎齿突后方，止于寰椎侧块内侧的骨突上，由弹力纤维、胶原纤维等组成，坚韧且有弹性。该横韧带主要限制寰椎相对于枢椎向前方滑移，是维持寰枢椎体稳定性的重要组织，因此其损伤会降低椎体稳定及神经脊髓压迫，甚至影响延髓，引起呼吸困难、高位瘫痪等危及生命。Dickman CA等[16]在21世纪90年代从39例的寰椎横韧带病例的资料中总结得出，可以将其分为两种分型，再根据分型分为两种亚型：Ⅰ型该横韧带的体部断开，分为Ⅰa型在韧带中段断开，Ⅰb型在韧带某侧骨突连接处断开;Ⅱ型为该横韧带某处止点与骨突的分离，分为Ⅱa型骨突的骨质碎裂成三块以上，Ⅱb型骨突的撕脱性骨折。分型目的是可以辅助临床病情的确诊及治疗方案的抉择。
　　3.2 治疗方案
　　根据寰椎横韧带断裂的不同类型，使用适宜的诊治方案。对于Ⅰ型患者选择保守治疗效果一般不显著，很难自行修复，可尽早考虑手术治疗。选择外科手术治疗不仅可有效提高寰枢椎区域的稳定性，还可以尽可能的防止迟发性神经损伤。此前，寰枢椎融合是该椎体获得良好稳定性较可靠的外科手段。寰枢椎融合术式较多，常用的有经后路寰枢椎关节置钉固定术、Brooks法、Gallie法等[17]。寰椎侧块结合枢椎椎弓根置钉的内固定法可有效避免下穿钢丝所造成的脊髓损伤，同时可以灵活地进行三维调整，可以很好的维持寰枢椎的稳定性及恢复其解剖特性[18]。微创手术是未来外科手术的发展趋势，所以微创寰枢椎融合术是被期待的手术方式，因为其手术方式可减少手术创伤及出血，加快术后康复速度，大大减少手术并发症的出现[19]。对于Ⅱa型，Koller H等[20]通过科学实验发现通过保守治疗可较好的维持寰枢椎区域稳定，也可很好的维持部分活动度。对于这些治疗方案的适应证和禁忌证仍在不断探索中。
　　4 齿突骨折
　　4.1 背景
　　齿突骨折时可引起寰枢椎区域不稳定较重的骨折，很难愈合，可以引起迟发型脊髓损伤，甚至截瘫危及生命。在1974年，Anderson LD等[21]依据该骨折的X线片，将其分为三种类型：Ⅰ型是齿突尖部骨折，为斜形或撕脱性骨折，这一类型一般比较稳定;Ⅱ型是枢椎齿状突底部与该椎体的交接部位骨折;Ⅲ型是经过枢椎位置齿状突的骨折。在2005年，Grauer JN等[22]根据CT平扫观察齿状突位置骨折，将Ⅱ型更加细化为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型：ⅡA型，横行骨折伴移位≤1 mm;ⅡB型，骨折在前上至后下位置或是横行骨折移位>1 mm;ⅡC型，骨折在前下至后上位置或骨质碎裂为三块以上。临床症状为枕部及颈后部区域不适，常伴有颞部等区域疼痛。
　　4.2 治疗方案
　　Ⅰ型、Ⅲ型为稳定性骨折，可先进行非手术治疗，使用头颅牵引复位、Halo-vest架、头颈胸外部固定法;Ⅱ型骨折因解剖位置特殊，骨折处移位且极其不稳定，根据目前的文献报道，通过非手术治疗的骨折不愈合约为85%[23]，常伴有脊髓损伤，故目前一般使用手术治疗。Grauer JN等[24]在Hadley的基础上对Ⅱ型骨折进行亚分，提出一些相应的治疗办法：ⅡA型只需进行外固定处理，如Halo-vest架、头颈胸外固定架等;ⅡB型骨折一般使用齿突置钉固定方法;ⅡC型骨折使用寰枢椎置钉固定融合手术。行后路的寰枢椎融合可适用于更多的骨折类型，其稳定性好、并发症少及融合率高[25]，所以这是常用的手术治疗方式之一。但这种手术方式破坏了颈椎后方的韧带等软组织结构，增加了椎动脉损伤的风险，降低了寰枢椎体的旋转活动度。前路齿状突螺钉内固定术具有损伤小、出血少、最大限度保留颈椎活动度等优点，但手术难度大、并发症多。所以要根据骨折分型及患者整体情况，选择合适的治疗方案，尽可能保留、重建寰枢椎功能。 　　5 枢椎创伤性滑脱
　　5.1 背景
　　创伤性枢椎滑脱（Traumatic Spondylolisthes of the Axis，TSA），即为通常所说的Hangman's骨折，是非常常见的上颈椎损伤，占颈椎外伤的4%～7%[26]，主要是在外力的情况下，造成枢椎关节突间峡部的骨折，引起椎体不稳，可伴有神经功能障碍，甚至会有生命危险[27]。1981年Effendi B[28]根据影像学及骨折稳定性分为3型：Ⅰ型为稳定性，C2～3椎体解剖结构没有遭到破坏，骨折线到椎弓的部位;Ⅱ型为不稳定骨折，C2～3椎体结构已遭到破坏;Ⅲ型为骨折已有移位，颈2、3关节突出现脱位，枢椎屈曲位。1985年Levine AM和Edwards CC等[29]根据影像学及骨折稳定性结合损伤机制在Ⅱ型基础上更加细分，添加了Ⅱa型为无移位或轻度移位，但C2～3之间已经出现很大成角。主要临床症状是颈部不适伴疼痛僵硬等，其次是肢体的肌力减弱。
　　5.2 治疗方案
　　骨折稳定程度决定治疗方式的选择，大部分枢椎创伤性滑脱通过保守治疗，可较为理想的骨性愈合。Ⅰ型较稳定，可行Halo支具或颈胸部石膏固定法等保守治疗。在临床症状较重或保守治疗无效的情况下，可考虑进行手术治疗，目的是减压、复位和稳定，维持颈椎正常序列。Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型为不稳定性枢椎创伤性滑脱，如采用保守治疗后，后期假关节形成、畸形成角、C2～3椎体脱位、疼痛等并发症高达60%[29，30]。因此尽早行手术复位内固定治疗，可获得良好临床效果，还可降低疼痛不适等发生率。手术方式主要有前路、后路手术[31]：颈前路手术有C2～C3椎间盘切除及融合术、C3椎体次全切伴减压术、C2～C3螺钉固定及融合术、C2～4螺钉固定。颈后路手术主要分为C2～C3椎体椎弓根置钉固定术或只有C2椎体椎弓根置钉固定术。ElMiligui Y等[32]在文献中指出，后路手术具有出血少、对软组织损伤小、构造简单、可避免损伤颈前食管、神经、器官等重要组织，但后路很难解除颈椎前方椎间盘对脊髓神经的挤压。而前路适合C2-3间盘突出，如行后路手术，可造成脊髓压迫，病情加重等。然而随着科学技术的发展，解剖学、内固定器械、微创和导航技术也在不断发展，前路手术将更加安全、有效[33]。
　　6 枢椎骨折
　　6.1 枢椎侧块骨折
　　枢椎椎体侧块为齿状突侧面骨突，可和上一个椎体形成寰枢关节。侧块的后侧有椎间孔结构，其中有椎动脉穿行。临床现象为颈项部单侧僵硬不适伴功能受限。依据该骨折的不同分型及部位、损伤程度，制定适宜的诊治方案。对于轻度骨折不伴有移位，选择头颈部固定的保守治疗;对于严重骨折，可以选择牵引复位的保守治疗;对于关节面不平整及有退行性改变，甚至有神经症状患者，需进行寰枢椎固定融合。
　　6.2 枢椎椎体骨折
　　枢椎骨折很少见的，其受伤程度复杂。在1994年，Benzel EC等[34]为其做了相关描述，其骨折是指两侧椎弓峡部和齿突基底部位骨折，由枢椎齿突、椎板、椎体、横突等组成。某些绞刑者骨折也可以纳入该型，Anderson-D' Alonzo Ⅲ型齿状突的骨折也可放在该型骨折的范围里[35]。在颈椎骨折中，该类型骨折约占到15%[36]。该类型骨折的分型，目前还没有统一说法。目前普遍用的Benzel EC等[34]提出的分型，该种类型的骨折可根据骨折线部位将其分成三种分型：Ⅰ型为呈冠状面骨折线;Ⅱ型为呈矢状面的骨折线;Ⅲ型为呈水平面的骨折线，这种骨折也是齿突Ⅲ型的。主要临床表现为枕颈不适或伴有功能障碍，甚至有肢体的截瘫症状，危及生命[37]。
　　该类型一般可以首选非手术治疗，因为其结构比较复杂，血管比较丰富，所以想要有较好的骨折后愈合效果，采用保守治疗是较有用的办法。在2016年，Motiei-Langroudi R等[38]报道了11例患者均进行颈部外固定处理。骨折融合率高达100%，且也可用于有韧带受伤患者。对于非手术治疗的疗效最终不满意的患者，可以行手术方案。手术适应症目前没有明确的统一。文献总结报道[39]，可根据按骨折类型进行治疗;Benzel Ⅰ型，均考虑使用半螺纹的拉力螺钉进行内固定，对于小骨折均可采用前路和后路的手术方式。对于Benzel Ⅱ型和Benzel Ⅲ型骨折，也可考虑前路和后路的手术方式，具体手术方案要依据椎弓根位置及椎动脉位置;但还有复杂的小部分骨折难以具体归類。手术的主要原则是复位及稳定，维持颈椎正常序列，进行个体化治疗。
　　7 寰枢椎不稳
　　由于外伤、感染、先天性等引起寰枢椎椎体之间骨质或韧带的损伤，引起椎体间脱位或半脱位，叫作寰枢椎不稳。包括：脱位、半脱位、关节不稳、韧带的损伤。
　　7.1 骨性结构的不稳
　　主要是指寰枢关节的骨性损伤，导致其运动及支持作用的破坏，引起不稳。包括：枢椎齿突骨折、寰枢椎椎体椎弓根骨折等引起的移位。主要采用解决其骨折对应的治疗方案。
　　7.2 寰枢关节脱位
　　该脱位在颈椎损伤中是多见的。可引起脊髓和神经压迫症，甚至有生命危险。临床症状主要由脊髓的压迫决定，严重合并脊髓损伤会发生四肢瘫痪无力、大小便失禁、呼吸受到抑制、迟发型神经症状等。对于该横韧带局部损伤，一般使用牵引及头颈胸外固定法。对于该横韧带全部断裂，一般行寰枢椎内置钉固定术法，一般手术方式是Gallie术式。但对于术前若能使寰枢椎良好复位，Gallie术式效果最佳。但对保守治疗无效的脱位治疗采用颈前松解加颈后内固定是一种很有效的治疗方案[40]。
　　7.3 寰枢关节半脱位
　　该型半脱位最常见于小儿，一般是由于车祸外伤等暴力引起。常见症状是颈部伸长，头转到单面，一般伴有颈部区域隐痛难受，脸肌肉发育不对称等。因为解剖位置的特殊性，严重患者会出现截瘫，四肢麻木不适，呼吸抑制及生命危险[41]。但其诊治方案较常规，主要是复位及固定。在急性期患者未昏迷下，可以使用保守复位。通常采用枕颈牵引保守治疗。对于半脱位的患者，使用牵引下维持中立位并行寰枢椎的融合术。 　　8 问题与展望
　　伴随上颈椎损伤的研究不断深入，在临床的损伤分类及治疗研究进展上也发生着日新月异的变化，科技的发展也为上颈椎损伤临床治疗的研究发展开辟了一条新的道路。对于上颈椎损伤患者来说，虽然目前的治疗方式已获得不错的疗效，但是还需提高分类的准确性、治疗的高效性、管理的个性化、康复的全面性及患者的高恢复率，这是未来追求的研究目标。随着科学技术的发展，已经运用越来越多的新技术来提高上颈椎临床治疗的准确性、降低误诊率及促进患者健康的恢复。
　　许多新的技术和脊柱融合器械系统已经被开发，通过选择性融合涉及节段可提供即时的稳定性[42]。在幸存者中，这些损伤可能无法及时诊断，特别是多发伤或昏迷患者，导致不稳定，有突发性严重神经功能障碍的风险。因此，在紧急情况下需进行完整的影像学检查，包括标准X线片，三维CT扫描，甚至有时需根据病变和临床数据进行颈部MRI检查，特别是对昏迷患者，一定不能降低检查标准。这样可对损伤进行详细评估，及治疗方案的详细选择。林宏生等[43]采用后路寰枢椎椎弓根钉系统内固定植骨融合术治疗18例寰枢椎不稳，经过6～38个月随访，均获骨性融合，有脊髓损伤表现患者术后症状明显改善[44]。个体化手术方式治疗在上颈椎损伤的临床疗效显著，尤其在寰枢关节后方、寰椎后弓下方与枢椎峡部上方之间，有丰富的呈团状静脉丛[44]。手术技术的选择取决于骨折位置、移位和损伤程度。手术时机的抉择，主要取决于患者的临床症状、神经检查及对损伤的综合评估情况。医师不仅要考虑患者的损伤分型，还需考虑自身的技术水平、患者的期望水平和科学技术条件。随着科学技术水平的发展，越来越多的新技术在上颈椎损伤中得到了很好的应用。
　　随着科学技术及解剖知识的不断深入，虽然有利于上颈椎损伤临床的分类及治疗的进步，但依旧存在一定的局限性：（1）通常伴有脊髓损伤时，急诊时神经并发症很少见。（2）上颈椎存在复杂的韧带和重要的神经血管结构，偶尔存在检查不全面、判断不精确的现象发生。（3）患者的身体健康状况因人而异，在治疗方式上也会存在差异。（4）有些患者的解剖结构可能存在差异。（5）科学技术的局限性也影响了治疗的发展。
　　9 小结
　　本文中主要總结往年的上颈椎损伤临床的治疗情况，及治疗的最新研究成果，可以得出上颈椎损伤临床详细的分类和检查，有利于临床治疗及患者的恢复。可为越来越多的患者提供更好的诊断，准确的根据损伤的解剖位置、临床症状及影像学资料，选出准确合理的治疗方式。目前，在上颈椎损伤中均有分类及治疗方式的研究，依旧不能满足现阶段临床的需求。因为一些损伤的分类不够确切，以及一些个性化的解剖位置的特殊性，不能被包括，所以存在治疗方式的不确定性。因此，需要加大完善上颈椎损伤解剖学研究及分类和临床治疗。随着检查技术的完善、分类的精准化以及治疗的先进化，一定会大大提高上颈椎损伤治疗的疗效。
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　　（收稿日期：2019-10-16）
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