儿童重型开放性颅脑损伤的临床特点及治疗

来源:用户上传      作者:

　　【中图分类号】R726.5【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0085-02【摘要】目的:探讨儿童重型开放性颅脑损伤的治疗。方法:14例重型开放性颅脑损伤患儿,均急诊行开颅清创、颅骨碎片一期植入成形术。结果:14例患儿均痊愈出院,颅骨成形满意。结论:对儿童重型开放性颅脑损伤应积极救治,在治疗开始时就应树立救命治残的方针,在确保生命的同时力急患儿功能、外观的完整。
　　【关键词】开放性颅脑损伤;儿童我科自2005年7月到2009年7月共收治14岁以下的儿童重型颅脑损伤患儿62例,其中重型开放性颅脑损伤(GCS≤8)14例均急诊行开颅清创、一期碎骨片植入成形术,预后良好,现就其临床特点及治疗经验总结分析如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料:14例患儿,3岁4例,4岁5例,6岁2例,10岁3例。男9例,女5例。男女之比为1.8∶1。
　　1.2 致伤原因:高处坠跌伤3例,打击伤2例。
　　1.3 损伤类型:开放性颅脑损伤14例,均有脑组织外溢,伴鼻、耳出血或脑脊液漏等明显颅底骨折征象8例。伤及双侧额颞顶部6例,单侧额颞部5例,颞顶部3例。6例头皮伤口呈较大范围入射状损伤,有些骨片嵌插于脑组织中,受伤的局部污染较重,其余头皮裂伤范围小,但均伴头皮下大血肿;合并原发性脑干伤4例,基底节血肿2例,脑肿胀4例,均有开放部位脑挫裂伤及硬脑膜缺损。
　　1.4 临床表现:按Glasgow昏迷分级标准评分,入院时GCS5分4例,GCS6～8分10例。术前均昏迷,休克3例,呼吸急促3例,偏瘫4例,合并锁骨骨折2例。呕吐8例;抽搐2例;瞳孔改变7例,一侧散大3例(原发性动眼神经损伤1例)。
　　1.5 辅助检查:CT扫描14例示广泛粉碎性凹陷性骨折,脑挫裂伤10例,并发硬膜外血肿5例,硬膜下血肿4例,脑内血肿6例,原发性脑干损伤4例。
　　1.6 治疗:均急诊行开颅清创、一期碎骨片植入成形术(包括颅内血肿清除术,严重挫裂伤的破碎脑组织清除术,开放性颅脑损伤中凹陷性粉碎骨骨折片一期植入等)。术中根据需要向各方向延长切口;头皮裂伤小者据骨折范围行瓣状切口,清除创面内污物,异物,术中常见碎裂脑组织溢出于颅骨与头皮之间,颅骨广泛骨折,出血多,碎骨片取出浸泡于双氧水中,硬脑膜破损要全暴露,颅骨出血严重者须暴露至骨缝边缘,通过骨蜡封堵及硬脑膜县吊才能止血;清除脑挫裂伤灶,严密止血,硬脑膜缺损处予浅筋膜修被,再次双氧水、生理盐水冲洗创面。若出血严重,先解决主要矛盾,快速止血,防止术中低血压。将较大的颅骨碎片植入颅骨缺损中心位置,其余碎片植于其间间隙,额正中尽量建立一骨桥以确保成形满意,可采用大骨片或线锯一长条骨条用EC耳脑胶黏膜合,并将硬脑膜县吊于骨桥上;对脑肿胀患儿可将大骨片咬碎后贴敷于硬脑膜上;骨碎片外铺明胶海绵,缝合头皮,头皮下引流管保持通畅以利骨片贴敷满意,避免漂浮。所有病例均因呼吸道内分泌物较多,气管切开;术后用药物降颅内压、监测GCS、生命体征、血氧饱和度以及水电解质、血糖、血气等变化,及时纠正和调整,使用神经营养药物,及早恢复肠道内饮食,进一步采用中、西药,辅以高压氧等治疗,促使病儿意识障碍和脑功能的逐渐恢复。
　　2结果
　　 术后均有高热,癫痫4例,肺部感染3例(术前均有误吸),应激性溃疡2例,水电解质紊乱4例,颅内感染1例,伤口感染2例,2例头皮下积液经穿刺抽吸包扎治疗消失,1例局部伤口难愈合,脑脊液漏,经二次缝合后治愈。颅骨成形满意,局部无畸形、塌陷及膨出。头颅CT骨窗位上示碎骨片成形效果好。14例患儿均痊愈出院,无明显后遗症。
　　3讨论
　　 儿童的颅腔与脑组织之间的间隙小,脑组织可以活动的幅度小,加之颅腔内可以用作缓冲的空间较小,故轻度的颅脑损伤后脑水肿或颅出血即可引起脑受压的症状。
　　重型开放性颅脑损伤患儿病理反应比成人重而迅速,手术风险高于成人,术中死亡率高,小儿重型颅脑损伤的治疗强调及早解除对脑组织的各种压迫[1-3]。颅内血肿、闭合性颅骨粉碎凹陷性骨折以及急性开放性颅脑损伤,均可出现脑组织受压、水肿、移位等异常改常,颅内血肿应及时清除。儿童血容量少,对急性失血的耐受性较差,往往少量的急性失血即造成患儿血容量不足,除应及时控制出血外,同时还需补充血容量,经维持正常的血液循环。术前失血多、术中血容量骤减及颅压下降常可导致儿童术中心跳骤停,常为儿童颅脑损伤死亡的主要原因之一[4-5],快速而充分的术前准备,正确而简洁的术中操作对抢救患儿生命起着定性的作用。儿童头皮结构疏松,即使开放伤口处出血不明显,头皮下血肿往往巨大,头部肿胀明显。儿童全身循环血量少,头部血供丰富,血流量占全身血容量大,少量失血即可引起盆血和休克,年龄越小越易发生上述改变。因而术前、术中快速止血、扩容是关键。对麻醉前已明显休克者,要快速输血、扩容致血压相对平稳后方可全麻,以免麻醉后血压骤降所致的难以恢复的低血压状况。术前备血要充分,清创过程要灵活,术前对手术困难要有充分的预见性,选择适当的手术切口,术中操作要简洁,止血要快速稳妥。广泛颅骨骨折患者有时候止血很困难,要果断扩大切口暴露至骨折边缘进行处理,切不可有绕幸心里。
　　儿童处于生长发育时期,颅骨缺损对儿童身心发育影响极大。本组14例CT提示开放性颅脑伤颅骨骨折线宽度在3～10mm,最深可达1cm,嵌入脑组织中,同时伴有脑挫裂伤及头皮肿胀,伤口处局部可见血性脑脊液或破碎脑组织流出,提示硬脑膜破裂。急性开入性颅脑损伤,或合并血肿或脑组织挫裂伤,应清除血肿和破碎的脑组织,修补硬脑膜。急性开入性颅肌粉碎凹陷性骨折的碎骨片被严格处理后,均可一期植入,存活,成型效果满意[3]。夏氏治疗55例开放性颅骨骨折患儿[6],52例行一期碎骨植入成形术,仅1例因伤口感染而失败。他认为受伤时间太长、伤口感染,头皮创伤严重、皮瓣血供明显障碍,脑损伤太严重,局部脑膨出等因素是碎骨一期植入的禁忌证。当然不恰当的创面处理及术后再出血将是植骨失败的直接原因。对开放性、粉碎性颅脑损伤患儿碎骨片不可简单的一弃了之,应尽可能保留碎骨片,妥善处理后一期植入。由于儿童生长发育旺盛,头皮血供丰富,抗感染能力及颅骨成骨能力强,自体骨无排异反应,为一期植骨成活提供了有利的前提条件;开放性颅脑损伤为直接暴力伤,受伤部位损伤严重,但少有弥漫性脑损伤,术中少有脑膨出,这为一期植骨提供了可能;术后患儿较长时间的脑水肿有效的防止了植骨部位塌陷,为一期植骨后的成形效果提供了保障。我们14例患儿经碎骨一期植入成形均取得成功,无颅内及伤口感染,颅骨成活,成形满意。
　　重型颅脑损伤后存在不同程度组织的低氧血症,低血压,是导致脑组织继发性病理损害的重要因素[7-8],加之儿童气道短小,重型脑损伤后昏迷时间长,呕吐颅繁,更易误吸分泌物堆积致气管梗阻,且术后癫痫发生率高导致气管痉挛、脑缺氧,加重脑损害,产生致命性的二次打击,诱发各种严重并发症。对该类患儿应积极行气管切开术,减少气道梗阻、窒息的风险,对改善脑供氧,预防抽搐时缺氧损害大有益处。同时要加强气管切开后的护理工作,在患儿出现呼吸急促、心率加快时不能想当然地归咎于原发或继发性的脑干损伤症状。
　　由于儿童大脑皮质抑制力较差,脑干网状结构机能不健全,因而在发生重型颅脑损伤后急性期全身反应较重,生命体征紊乱表现较成人明显[4],多伴高热,脉搏、呼吸增快,同时不合理的补液将导致水电解质和酸碱失衡,应注意预防和纠正。儿童补液不宜过多过快,须按小儿体重、出量控制液体理量,不要因害怕脑水肿而过分限制入量,也不能因担心水电解质失衡而过分限制脱水。尽早肠内营养,从生理途径补液,减少静脉途径补液量。
　　虽然儿童重型颅脑损伤在临床上表现得既严重又复杂,然而,由于儿童期机体的解剖及生理特点,对外伤的修复能力较强,只要早期及时得到处理,在度过创伤急性期后,神经功能恢复快,预后佳。我们3例因脑干伤及基底节血肿致完全偏瘫的患儿3个月后运动功能完全恢复。经1～3年临床随访和头颅CT复查,6例受伤的脑组织有区域软件包化灶,其中2例与同侧脑室相通,但临床症状稳定。4例伴癫痫发作经EEG检查确诊为外伤性癫痫,抗癫痫药治疗能控制发作。
　　对儿童重型开放性颅脑损伤应积极救治,在治疗开始时就应树立救命治残的方针,在确保生命的同时力争患儿功能、外观的完整。
　　 参考文献
　　[1]刘志兴,张宗昆,许川,等.小儿重型颅脑损伤[J].中华创伤杂志,2005,7:11～12
　　[2]Michard L J, Rivara F P ,Grady M S, et al. Predictors of survival and srvrity of disability after severre brain injury in children [J].Neurosurger,2006,3:254～263
　　[3]夏佐中,梁平,李映良,等.小儿急性外伤性开放性颅脑损伤处的新方法[J].中华神经外科杂志,2007,14:316～318
　　[4]Jaffe k M, Polissar N L, G C, et al. Recovery trends over three years following pediatric traumatic brain injury [J].Arch Phys Med Rehabil,2008,76:17～26
　　[5]谭显西,钟鸣,郑伟明,等.儿童颅脑损伤后术中心跳骤停的高危因素研究[J].中国急救医学,2009,22:99～100
　　[6]夏佐中,梁平,李映良,等.小儿开放性颅脑损伤颅骨碎片的处理[J].中华小儿外科杂志,2006,23:377～378
　　[7]徐如祥,杨梭,柯以铨,等,特重型、重型颅脑损伤1049例救治经验[J]. 2004,19:88～89
　　[8]江基尧,董吉荣,朱诚,等.21例GCS3分特重型颅脑损伤患者治疗经验[J].中华神经外科杂志,2005,15:7～9
　　
　　作者单位:422000湖南省邵阳市中西医结合医院神经外科

转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14631972.htm