泪道探通联合药物灌洗治疗慢性泪囊炎的疗效分析

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 分析淚道探通联合药物灌洗治疗慢性泪囊炎的疗效。 方法 收集自2016年1月～2018年12月期间就诊于我院眼科的慢性泪囊炎患者84例（95眼），随机分为三组：A组（25只眼）生理盐水冲洗泪道，探通后用氯霉素滴眼液冲洗泪道;B组（35只眼）生理盐水冲洗泪道，探通后安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒液稀释液冲洗泪道;C组（35只眼）生理盐水冲洗泪道，探通后安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒液稀释液冲洗泪道，再将妥布霉素地塞米松眼膏填充在泪囊内。随访至少6个月，计算三组的治愈率、好转率和有效率，并进行荧光染料排泄试验（DDT）。结果 A组有效率为56.00%，B组有效率为68.57%，C组有效率为77.14%，组间两两比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组DDT试验阴性患者的荧光素平均排泄时间分别为：A组（4.41±0.52）min，B组（4.01±0.81）min，C组（3.20±0.51）min，各组间差异有统计学意义（P<0.05），证实C组疗效最佳。 结论 泪道探通联合碘剂灌洗、典必殊眼膏填充泪囊及泪小管的方法操作简单、疗效确切，能有效治疗慢性泪囊炎。
　　[关键词] 慢性泪囊炎;泪道探通;碘剂灌洗;妥布霉素地塞米松眼膏
　　[中图分类号] R777.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0070-05
　　[Abstract] Objective To analyze the efficacy of lacrimal duct probing and drug lavage in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 84 patients （95 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted into the ophthalmology department of our hospital from January 2016 to December 2018 were randomly divided into three groups： group A （25 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with chloramphenicol eye drops after probing; group B （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with an iodine type Ⅲ mucous membrane disinfection solution after probing; group C （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was washed with diluent of an iodine type Ⅲ skin and mucous membrane disinfection solution after probing， and then the lacrimal sac was washed with tobramycin dexamethasone eye ointment. They were followed up for at least 6 months. The cure rate， improvement rate and effective rate of the three groups were calculated. And fluorescent dye excretion test（DDT） was conducted. Results The effective rate in group A was 56.00%， and the effective rate in group B was 68.57%， and the effective rate in group C was 77.14%. There was a statistically significant difference among the groups（P<0.05）. The average excretion time of fluorescein in three groups of patients with negative DDT test were： group A （4.41±0.52） min， group B （4.01±0.81） min， group C （3.20±0.51） min. The differences between groups were statistical significance （P<0.05）， which confirmed that group C had the best effect. Conclusion The method of lacrimal duct probing combined with iodine lavage and Dianbishu eye ointment filling the lacrimal sac and lacrimal canaliculi is simple in operation and effective in treating chronic dacryocystitis. 　　[Key words] Chronic dacryocystitis;Lacrimal duct probing;Iodine lavage;Tobramycin dexamethasone eye ointment
　　慢性泪囊炎是临床常见的眼部疾病，多发于中老年女性患者，由于泪道细长弯曲容易狭窄阻塞导致泪囊内泪液和分泌物淤积滞留，大量细菌繁殖，导致慢性泪囊炎，目前认为病因与鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎、沙眼侵及泪道形成瘢痕、眼表角结膜炎、睑板腺炎、泪道外伤等因素相关[1]。目前慢性泪囊炎多以手术治疗为主要方法，但手术治疗创伤较重，并不适合所有患者。Shahraki K等[2]应用泪道冲洗法治疗慢性泪囊炎患者，并收集冲洗治疗前后的泪点分泌物，通过临床检验证实泪道冲洗能够减少细菌量。临床上很多患有该类疾病的老年患者因慢性心脑疾病或心理原因不能或不愿接受手术治疗，或是手术后复发无法再次手术治疗，为解决患者眼部不适症状，治疗泪囊慢性炎症，我院眼科改进治疗方法，对该类疾病患者采用泪道探通联合碘剂灌洗、妥布霉素地塞米松眼膏填充泪囊及泪道进行治疗，获得良好的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　收集自2016年1月～2018年12月期间就诊于我院眼科的慢性泪囊炎患者84例（95眼）。根据临床实验标准，将符合纳入标准的患者纳入临床治疗。纳入标准：①因身体状态差无法接受手术治疗者;②因心理排斥不愿接受手术治疗者;③泪道手术后复发不愿意或不适合再次手术治疗者;④需要解决流泪不适、提高生活质量者。排除标准：①泪道外伤、泪囊肿瘤、慢性泪囊炎急性发作等非单纯性慢性泪囊炎者;②对探通术中用药过敏者;③全身炎症感染、凝血功能障碍、精神功能不全、人格分裂者。本研究获得我院伦理委员会审批同意，所有患者签署知情同意书，泪道探通联合药物治疗后随访时间均>6个月。
　　所有纳入临床实验治疗的慢性泪囊炎患者，依据抽签结果随机分为A、B、C三组。三组患者的性别、年龄、病程和随访时间均无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法  所有三组患者最初的泪道冲洗及泪道探通的治疗方法相同：先用盐酸丙美卡因滴眼液（Alcon，75 mg/15 mL/支，进口药品注册证号：H20090082）滴患眼3次后泪点扩张器扩张下泪小点，扩张过程中应用钝性泪点扩张器，扩张力量及深度适中，避免损伤泪小点，然后用7号泪道冲洗针由下泪小点进入泪道、泪总管和泪囊后先抽吸泪囊内的炎性分泌物，再用生理盐水将泪囊内剩余的分泌物冲洗干净，常规需要冲洗20～30 mL生理盐水。待无分泌物后，再用7号泪道冲洗针将1 mL盐酸丙美卡因滴眼液注入泪囊内，待10 min后麻醉充分，用特制9号空芯泪道探针（头端封闭、带侧孔）按常规探通泪道，探通过程中动作轻柔，避免产生假道，当探针通过骨性鼻泪管进入鼻腔后，勿再推入探针，避免损伤下鼻甲鼻黏膜造成鼻腔出血，然后边退针边用生理盐水冲洗液冲洗泪囊。
　　三组病例经过上述共同治疗方法，即经过生理盐水冲洗泪道和待无脓液后行泪道探通术，三组病例治疗的不同之处为泪道药物灌洗的药物不同：A组：用5 mL注射器抽取氯霉素滴眼液（邯鄲康业制药有限公司，20 mg：8 mL/支，国药准字H13022678） 5 mL，9号空芯泪道探针探通进入泪囊后灌洗泪囊并将探针滞留10 min。B 组：用5 mL注射器抽取安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理盐水摇匀，配制成安尔碘稀释液5 mL，9号空芯泪道探针探通进入泪囊后灌洗泪囊并将探针滞留10 min，用棉签吸净结膜囊内液体。C 组：用5 mL注射器抽取安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理盐水摇匀，配制成安尔碘稀释液5 mL，9号空芯泪道探针探通进入泪囊后灌洗泪囊并将探针滞留10 min，用棉签吸净结膜囊内液体。再将2.5 mL注射器中加入0.5 mL妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，典必殊，妥布霉素10.5 mg：地塞米松3.5 mg/支，进口药品注册证号H20181126），用泪道冲洗的方式注入泪囊内，边注药边退针，保证泪囊和泪管内充满眼膏。
　　1.2.2 治疗时间  三组患者均给予2个月治疗时间，第1个月所有患者均给予每周2次泪道探通及药物灌洗治疗;第2个月待症状好转改为每周1次泪道探通及药物灌洗治疗。两个月共进行12次治疗。治疗期间所有患者均给予盐酸左氧氟沙星滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，5 mL/支，国药准字H20044575）点患眼，4次/d。治疗后第6个月对所有患者进行荧光染料排泄试验（dye disappearance test，DDT）检查[3]，5 min内结膜囊内无残存荧光素为试验阴性，并记录排空时间，如5 min后结膜囊内仍残存荧光素为试验阳性。所有治疗操作均由同一位经验丰富的临床医师完成。
　　1.3 评价指标
　　1.3.1 分泌物  检查者自下向上按压患者泪囊区5次，棉签擦拭上下泪点，如棉签附着脓性或黏液性分泌物，则评价为患者术后仍存在分泌物溢出;如棉签上未附着分泌物，则评价为患者术后无分泌物溢出[3]。
　　1.3.2 DDT试验  检查时，患眼结膜囊内点入荧光素染料5 min后，在裂隙灯显微镜下观察，如结膜囊内存在液性染料则为试验阳性;如结膜囊内无液性染料则为试验阴性。对于检查中的特殊情况，如结膜囊内的结膜上皮层粘附极少量染料色素，未见液性染料，仍评价为试验阴性[4]。 　　1.3.3 荧光素排泄时间  治疗后的第6个月，对A、B和C三组所有患者给予DDT试验，并在裂隙灯下仔细观察，分别记录荧光素染料在结膜囊内排泄时间，收集各组DDT试验阴性患者的荧光素排泄时间待统计学分析[4]。
　　1.3.4 治疗并发症  所有患者经过泪道探通联合药物灌洗泪囊治疗术中是否出现泪道假道;术中、术后是否出现鼻腔黏膜出血;裂隙灯显微镜下观察泪小点外形（是否存在撕裂）、角结膜刺激症状（结膜囊内是否残存安尔碘稀释液）。
　　1.4 疗效评价标准
　　治愈：治疗>6个月后溢泪症状消失，挤压泪囊分泌物溢出，且泪道冲洗通畅，DDT试验阴性;好转：治疗>6个月后溢泪症状改善或消失，挤压泪囊仍见少量黏液性分泌物，泪道冲洗通而不畅，DDT试验阴性;未愈：治疗>6个月后溢泪症状无改善，泪道冲洗反流较严重，挤压泪囊脓液溢出明显，DDT试验阳性[3-4]。有效率=治愈率+好转率。
　　1.5统计学处理
　　采用SPSS20.0统计软件处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组患者经泪道探通联合泪囊药物灌洗后的临床治疗效果比较
　　分析三组慢性泪囊炎患者的经泪道探通联合泪囊药物灌洗治疗后的临床效果，采用Kruskal-Wallis秩和检验可知各组间治疗效果差异有统计学意义（χ2=25.828，P<0.05），进一步进行组间两两比较，统计学分析显示A组与B组，A组与C组，B组与C组的两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），可见C组有效率高于B组，B组有效率高于A组，见表2。
　　2.2 三组患者经泪道探通联合泪囊药物灌洗治疗后的DDT试验结果比较
　　治疗后的第6个月，对A、B和C三组内的DDT试验阴性结果的患者，分别记录了荧光素染料结膜囊内排泄的时间，并采用SNK-q检验对三组结果进行组间比较。经检验分析试验数据服从正态分布，满足方差齐性，A、B和C三组的DDT排泄时间总体均数不等，差异有统计学意义（F=19.41，P=0.0000）。组间荧光素排泄时间值相互比较用SNK-q检验，可见C组与A、B两组的比较差异均有统计学意义（P<0.01），C组治疗后荧光素排泄时间明显较其他两组短，疗效更好，见表3。
　　2.3 并发症
　　泪道探通术中4例患者产生假道，其中2例调整探通方向后，顺利完成探通及灌洗，术后无明显泪囊区红肿，另外2例暂停探通治疗，修复1周后，再次给予泪道探通及灌洗，治疗顺利完成。泪道探通灌洗术后24 h内鼻腔黏膜出血2例，经点10 g/L呋麻滴鼻液并下鼻道棉球填塞压迫后鼻出血停止;治疗术后24 h内2例患者出现内眦部角结膜刺激症状，给予生理盐水冲洗结膜囊内残存少量安尔碘稀释液，并用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司，21 000 IU/5 g/支，国药准字S19991022）点患眼促修复治疗，角结膜刺激症状消失;裂隙灯下观察下泪小点开口轻度撕裂3例，下次探通泪道治疗时改为自上泪小点探通泪道，患眼点氧氟沙星眼膏（沈阳兴齐眼药股份有限公司，3.5 g：10.5 mg/支，国药准字H10940177）促修复治疗，2～3周后愈合。
　　3 讨论
　　慢性泪囊炎的致病菌种类多、毒力强，多为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌，泪囊内的细菌是眼部的“细菌库”，可以导致细菌性角膜和结膜炎，甚至溃疡，同時也增加内眼手术潜在的危险，细菌很容易由切口进入眼内，引起严重的眼内炎，严重者可以导致失明[5-6]。慢性泪囊炎也可引起急性发作，导致泪囊区皮肤红肿热痛，甚至脓肿穿破皮肤，形成泪囊瘘，可见慢性泪囊炎的康复治疗尤为重要[7]。目前临床上治疗慢性泪囊炎的方法较多，多以手术为主要治疗手段[8]，其方式包括经皮肤泪囊鼻腔吻合术、经鼻泪囊鼻腔吻合术、泪道激光疏通术、多种型号的泪道支架植入术等[9]，手术方法逐渐增多，疗效逐渐提高，但手术治疗创伤大、费用高、操作复杂、对手术设备要求高、治疗费用及耗材贵，在基层医院广泛开展仍存在难度。因此相当一部分老年患者因身体、心理原因或是经济条件差未能接受手术治疗，但是长期的慢性泪囊炎危害较大，患者不适症状较明显，需要接受简单易行的临床治疗。
　　生理盐水是眼科常用的结膜囊和泪道冲洗液，其廉价、无刺激和无副作用，但生理盐水冲洗只能起到物理的冲洗作用而没有抗菌消炎作用，因此，在A组患者中使用氯霉素滴眼液进行泪囊内冲洗，氯霉素滴眼液可滴在结膜囊内，也可用来冲洗泪道，其浓度适中，毒副作用少，但味苦涩，应减少进入患者的鼻腔及咽部液体量。氯霉素是既往临床用于治疗眼表炎症反应的常用抗菌药物之一，但近年来，抗生素滴眼液的频繁使用，现阶段经氯霉素治疗结膜囊或是泪囊内的细菌效果并不理想，因此可以解释在本研究中A组的治疗有效率不及其他两组。由于碘具有广谱抗菌作用，能杀灭包括细菌芽孢和真菌孢子在内的各种微生物，因此安尔碘稀释液灌洗泪道，依靠安尔碘中的有效碘分子缓慢释放，氧化细菌胞质的活性基因，从而导致病原体细胞死亡，来消除泪囊内的炎性反应。安尔碘不仅杀菌作用强、迅速且持久（可达6 h以上），而且毒性小，对皮肤黏膜无刺激性，无不良反应[10-11]。有文献显示针对白内障手术患者术前不同浓度的碘剂冲洗结膜囊除菌效果无明显差异[12]，本研究用安尔碘溶液灌洗泪囊抗炎疗效确实，为减少多次冲洗泪道治疗对眼表角结膜的刺激，我们应用有效浓度的安尔碘稀释液，并用棉签清除干净结膜囊内的溶液，避免角结膜上皮损伤，在本研究中，只有实验初期的2例发生轻度眼表不适，通过给予眼表角结膜促修复治疗后症状消失。
　　近年有文献报道，表皮葡萄球菌为慢性泪囊炎的主要致病菌，并有感染率上升趋势[13]。采用典必殊眼膏治疗慢性泪囊炎疗效确切，通过统计学分析证实，C组的治疗有效率最高。典必殊眼膏是妥布霉素和地塞米松混合制剂，眼膏中含有白凡士林和矿物油等物质，乳膏可以用7号冲洗针头直接注射入泪道和泪囊中，方便操作，并有排空泪道分泌物、粘附在泪道内壁时间长、药物吸收及排出时间延长的优势[14]，妥布霉素是一种氨基糖苷类抗生素，尤其是对葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、绿脓杆菌等菌类有效[15-16];地塞米松可有效地抑制患者泪囊内的炎症反应.减少炎症因子的形成和聚集，抑制肉芽的形成，防止管壁粘连，解决了以往单纯采用泪道探通术容易发生再次粘连复发的难题，从而提高临床治愈率[17]。 　　本次研究过程中发现，泪道探通联合碘剂灌洗、典必殊眼膏填充泪囊及泪道抗炎疗效确切，未发现有角结膜损伤的不适症状，安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒液和典必殊眼膏均为医院的普通药物，临床治疗上证实这两种药物使用安全，疗效确切，可以广泛推广到各级医院。治疗后的第6个月，对三组内的DDT试验的荧光素染料结膜囊内排泄时间进行统计学分析，A、B和C三组的DDT排泄时间总体均数不等，组间荧光素排泄时间值相互比较可见C组与A、B两组的比较差异均有统计学意义（P<0.01），证明C组治疗后荧光素排泄时间明显较其他两组时间短，泪道探通联合碘剂灌洗、典必殊眼膏填充泪囊及泪道的方法治疗慢性泪囊炎疗效更好。关于术中的泪道探通，一定要避免泪道假道的产生，在探通过程中，探针从泪小点垂直插入2 mm后，转为水平方向，沿着泪小管的走行，经泪总管探入泪囊并触及内侧骨壁[18]，操作时应绷紧眼睑，特别是对于眼睑松弛明显的老年患者，可避免产生假道[19]。本研究中，有4例患者产生假道，发生率较低，且均给予妥善处理，顺利完成泪道探通。另外，本研究中有6例泪道手术（激光泪道成形术2例、泪道支架取出术2例、经鼻泪囊鼻腔吻合术2例）后复发的患者采用泪道探通联合碘剂灌洗、典必殊眼膏填充泪囊及泪道治疗后抗炎效果良好，症状得到改善，表明该方法可以用于泪道手术后的常规随诊换药治疗中，但对于经鼻泪囊鼻腔吻合术后复发的患者，鼻腔吻合口处往往会存在大量增生息肉，淚道探通前应注意鼻腔黏膜的麻醉和收缩血管，避免探针通过吻合口时造成大量鼻出血[20]。对于泪道术后复发的探通冲洗有待于我们进一步积累病例数，并进行系统研究。
　　本研究中的患者不能或不愿接受手术的病例年龄均较大，希望在后续的研究中能够进一步研究不同年龄层次的患有慢性泪囊炎的人群，从而得出适合更广泛人群的研究结论。泪道探通联合碘剂灌洗、典必殊眼膏填充泪囊及泪小管治疗方法，操作简单实用，能够有效的治疗慢性泪囊炎。
　　[参考文献]
　　[1] Ali MJ，Kamal S，Gupta A，et al. Simple vs complex congenital nasolacrimal duct obstructions：Etiology，management and outcomes[J]. Int Forum Allergy Rhinol，2015，5（2）：174-177.
　　[2] Shahraki K，Makateb A，Shirzadi K，et al. Frequency of bacterial samples from patients with chronic acquired nasolacrimal duct obstruction[J]. Med Arch，2016，70（6）：433-436.
　　[3] 鹿麓. Ritleng泪道插管术治疗儿童结膜炎继发泪道阻塞60例临床疗效探讨[J]. 中外医疗，2016，35（9）：1-3.
　　[4] 李程，张诚玥，吴倩，等. Ritleng泪道插管术治疗结膜炎导致的儿童继发性泪道阻塞疗效观察[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，2014，（3）：13-16，12.
　　[5] 龚余丹，王颖君，吴慧锋，等. 鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的临床应用[J]. 中国现代医生，2018，56（6）：66-69.
　　[6] 秦智勇，梁志坚，罗颖健. 鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的临床观察[J].中华眼科医学杂志（电子版），2018，8（4）：170-174.
　　[7] 刘云芳，杨卫华. 人工鼻泪道管植入治疗急性泪囊炎的临床观察[J]. 中国现代医生，2016，54（11）：46-49，52.
　　[8] 黄慧，徐中华，彭湘洁. 慢性泪囊炎患者采用鼻泪管球头硅胶管逆行植入术治疗的临床分析[J]. 当代医学，2019，25（19）：131-132.
　　[9] 李燕. 新型泪道冲洗法在人工鼻泪管术后的应用[J]. 中国现代医生，2017，55（35）：69-71.
　　[10] Quiroga LP，Lansingh V，Laspina F，et al. A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay[J]. Arq Bras Oftalmol，2010，73（2）：125-128.
　　[11] Chronister DR，Kowalski RP，Mah FS，et al. An independent in vitro comparison of povidone iodine and SteriLid[J].J Ocul Pharmacol Ther，2010，26（3）：277-280.
　　[12] 蒋劲，姚克，章征. 不同浓度国产聚维酮碘对兔角膜毒性损伤的评价[J]. 中华眼科杂志，2006，42（4）：338-340.
　　[13] 安娜，刘先宁，刘超，等. 基因测序法对410例慢性泪囊炎致病菌种属鉴定及耐药性分析[J]. 中国实用眼科杂志，2015，33（1）：50-53.
　　[14] 李彦娥，史永波，王梅云，等.辅助交替应用复方妥布霉素与卡波姆滴眼液治疗鼻泪管阻塞临床效果[J].临床误诊误治，2016，29（6）：84.
　　[15] 张怀东.浅析泪道探通术联合典必殊眼膏填充用于泪道阻塞患者治疗中的临床效果[J].中国妇幼健康研究，2016，27（2）：220.
　　[16] 李彦娥，史永波，王梅云，等.用药联合泪道高频治疗仪及疏通术治疗鼻泪管阻塞对患者泪液弯液面水平的影响分析[J].解放军预防医学杂志，2016，34（4）：214.
　　[17] 李宁，赵广喜，单卫琢，等.自制完全内置式泪道支撑管联合Nd：YAG激光泪道成形术治疗泪小管阻塞临床观察[J].河北医药，2015，37（8）：1205.
　　[18] 刘琍，项道满，许燕. 影响婴幼儿泪道探通手术疗效的综合因素分析[J]. 实用医学杂志，2017，33（10）：1717-1718.
　　[19] 阳雪，李莹. 弹性软硅胶泪点塞治疗对重度干眼的短期疗效及对患者心理状况影响的研究[J]. 中华眼科杂志，2018，54（6）：437-444.
　　[20] Li EY，Wong ES，Wong AC，et al. Primary vs secondary endoscopic dacryocystorhinostomy for acute dacryocystitis with lacrimal sac abscess formation：A randomized clinical trial[J]. JAMA Ophthalmol，2017，135（12）：1361-1366.
　　（收稿日期：2019-11-06）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15152429.htm