2型糖尿病合并冠心病患者PCI后预后不良的危险因素分析
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【摘要】目的2型糖尿病合并冠心病患者经皮冠状动脉支架植入术（PCI）后预后不良的危险因素分析。方法连续纳入就诊于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，根据PCI术后6个月内发生主要不良心血管事件（MACEX包括靶血管再次血运重建新发心力衰竭、非致死性心肌梗死、恶性心律失常、非计划再入院）情况分为预后不良组（21例）及预后良好组（104例）。收集并比较两组患者基线资料、冠状动脉病变情况、实验室检查指标等，同时应用二元Logistic回归曲线分析影响此类患者PCI术后预后不良的危险因素。结果预后良好组患者糖化血红蛋白（HbA1c）冰平【（5.51+2.24）%：（6.93+3.54）%，t=2.38，P=0.02及多支血管病变比例【66（63.46%）：19（90.48%），x2=5.86，P=0.02】显著低于预后不良者，同时，多支病变患者HbA1c水平显著高于单支血管病变者【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】，二元Logistic回归分析发现HbA1c、多支血管病变与2型糖尿病合并冠心病患者PCI术后预后不良密切相关，其优势比（ORX95%CI）分别为1.04（1.04～1.05）和1.46（0.13～16.99XP<0.05）。结论HbA1c及多支血管病变是伴发2型糖尿病的冠心病患者PCI术后预后不良的独立危险因素。
【关键词】冠心病;2型糖尿病;经皮冠状动脉支架植入术;预后不良
中图分类号：R578.1;R541.4
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）06-0568-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.027
随着生活水平的日益提高，糖尿病、高血压及冠心病的发病率逐年升高，同时，合并多种慢性疾病的患者在临床上越来越常见。冠心病是常见的心血管疾病，位居我国居民疾病死亡病因的首位，严重危害我国居民健康的同时给患者家庭及社会带来巨大经济负担【1】。有学者指出合并糖尿病的冠心病患者冠狀动脉硬化更常见，这是由于糖代谢及脂代谢紊乱，引起心肌能量代谢障碍，造成心脏微小血管玻璃样变，致使微动脉狭窄、扭曲，是导致冠心病心肌梗死发病率高的原因之一，是冠心病的等危症;同时有效的血运重建，如PCI术能显著改善冠心病的预后【1～3】。随着介入手术的逐步开展成熟，接受PCI的冠心病患者近远期预后均得到显著改善。王冉冉等【4】研究发现，糖尿病是冠心病患者经皮冠状动脉支架植入术（PCI）预后的影响因素。本研究旨在分析125例2型糖尿病合并冠心病患者PCI术后的预后情况及危险因素。
1资料与方法
1.1一般资料;连续纳入2014年8月至2017年3月就诊于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，
其中男62例，女63例，年龄47～84岁，平均（61.82+6.91）岁。所有患者入院后均接受冠状动脉造影术（CAG），同时根据术中冠状动脉病变情况接受PCI。根据PCI术后6个月内预后情况分为预后不良组21例及预后良好组104例;进一步将所有患者根据冠状动脉病变情况分为多支血管病变组（n=85）及单支血管病变组（n=40）。入选标准：经CAG确诊冠心病同时符合糖尿病诊断标准【5，6】。排除标准：1）合并肝肾疾病终末期患者;2）合并恶性肿瘤、消化道出血等不适宜入组的疾病;3）合并2型糖尿病所致肾脏、脑血管等靶器官并发症;4）不能遵从医嘱规范服药治疗;5）无法耐受抗血小板等药物治疗者。研究方案经我院医学伦理委员会同意，入组及接受PCI前均签署知情同意书。
1.2方法：入组前详细询问患者临床基本特征，包括年龄、性别、吸烟史、合并基础疾病史（包括高血压、高.血脂、既往心肌梗死病史）;所有患者入院后第2天晨起抽取空腹静脉血进行血液学指标检测，提取并分析包括高密度胆固醇（HDL）、低密度胆固醇（LDL）总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平;所有患者术前均接受心脏彩色超声检查，记录患者左心室射血分数（LVEF）;记录两组患者PCI术中所见，包括病变血管情况、植入支架内径、人均植入支架数目、植入支架总长度及支架植入比率等情况。
1.3随访：通过电话、门诊等方式规律随访所有患者出院后6个月内出现主要不良心血管事件（MACE）（包括靶血管再次血运重建、新发心力衰竭、非致死性心肌梗死、恶性心律失常、非计划再入院）;同时6个月时所有患者行心脏超声检查，记录LVEF。
1.4统计学处理：本研究所有数据分析采用SPSS17.0统计软件包，其中连续变化的计量资料以（x±s形式表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数，资料以百分比或率的形式表示，组间比较采用γ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床基线资料比较：见表1。
2.2两组患者PCI术中资料：见表2。
2.3HbA1c与冠状动脉病变数目：单因素分析发现，预后不良组患者HbA1c水平及多支血管病变比例显著高于预后良好组，我们进一步将所有患者根据冠脉病变情况分为多支血管病变组（n=85）及单支血管病变组（n=40），比较发现，A组患者HbA1c水平显著高于B组【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】。
2.4Logistic回归分析影响患者PCI后预后不良的危
险因素：HbA1c及多支血管病变为自变量，进一步通过Logistic回归分析HbA1c及多支血管病变对预后的影响，见表3。
3讨论
HbA1c是葡萄糖与血红蛋白结合的产物，在临床上常常用来反映出2～3个月左右血糖控制情况，使得临床医师对患者近期血糖水平有更为准确的了解，我们发现预后不良组HbA1c显著高于预后良好组，与既往研究结果一致【7】。血糖控制较差的患者冠状动脉病变往往越严重，这是因为持续的高血糖水平可损伤患者血管内皮，增加血小板活性，使患者血液呈现高凝状态，氧自由基显著增多【7】。此外预后不良组患者及多支血管病变比例显著高于预后良好者，心肌缺血范围及程度往往与冠状动脉血管病变程度呈正.相关，其预后较冠状动脉病变轻者差，同时二元Lo-gistic回归分析进一步证实了多支血管病变是伴发2型糖尿病的冠心病患者PCI术后预后不良的独立危险因素。 由于糖尿病合并冠心病的患者冠狀动脉2支和3支病变发生率较高，且成年糖尿病患者比非糖尿病患者存在更严重或更弥漫的冠状动脉病变【8，9】。国内学者还发现，HbA1c水平与冠心病患者冠状动脉病变支数密切相关【10】，这与本研究结果一致。与既往研究具有一致性，HbA1c每升高1%，心血管事件的终点事件风险增加18%【10】。Selvin等1】研究发现，这可能是由于高水平的HbA1c患者处于高血糖状态，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化终末产物促进动脉粥样硬化的发展;同时高血糖从两方面导致内皮损伤，表现在一方面增加内皮素的释放，减少了具备调节血管舒张及收缩作用的一氧化氮、前列环素的释放，减弱血管舒缩能力的同时葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修复能力下降;最终促进动脉粥样硬化的形成，进而影响冠心病患者预后。
综上所述，我们发现HbA1c及多支血管病变是伴发2型糖尿病的冠心病PCI后预后不良的独立危险因素，临床治疗中积极干预如有效控制血糖，根据血管病变情况选择合适的血运重建方式对于此类患者的预后意义重大，当然，本研究由于是单中心研究，纳入样本量较小、预后随访观察时间短等局限性，尚需多中心大样本、长时间临床试验证实。
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（收稿日期：2019-1-17）
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